內外固定架聯合負壓封閉引流術治療脛腓骨骨折的臨床觀察

馮永斌 曾自然 李 靖 儲昌福

內外固定架聯合負壓封閉引流術治療脛腓骨骨折的臨床觀察

馮永斌 曾自然 李 靖 儲昌福

目的 探討有限內固定結合外固定架聯合負壓封閉引流（VSD）技術治療伴有嚴重皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折的臨床療效情況。方法 選取2009年6月～2012年6月湖南省懷化市靖州縣人民醫院骨創傷科收治的重度開放性脛腓骨骨折患者30例作為本次研究的對象。所有的患者均行外固定架結合有限內固定手術進行復位固定，對受傷創面應用VSD技術覆蓋，術后7～10d行二期縫合手術、或部分皮瓣移植手術修復創面。結果 所有患者隨訪資料完整，隨訪1～3年，平均隨訪時間為（1.9±0.4）年，患者創面均完全愈合，27例患者骨折一期愈合，3例患者延遲愈合，無骨折不愈合情況發生。患者均未出現術后感染情況。結論 在處理重度開放性脛腓骨骨折時，應用有限內固定聯合外固定架技術可以使骨折得到有效固定，骨膜血運破壞較小，有利于骨折的愈合及功能恢復；聯合VSD技術能夠促進傷口肉芽組織的生長，促進創面愈合。

有限內固定；外固定架；重度脛腓骨骨折；負壓封閉引流技術

脛腓骨骨折是骨科常見的骨折類型之一，隨著交通運輸業及建筑行業的快速發展，高能量高暴力所致的脛腓骨骨折發病率越來越高[1]。與此同時合并嚴重皮膚軟組織缺損的重度脛骨骨折則是近些年來骨科脛腓骨骨折的又一特點[2]。骨折手術仍是這種骨折的首選治療方法，但是這類骨折處理難度大，極易出現骨折不愈合、感染及皮膚壞死等情況，如何處理這一類型的骨折則是近些年來骨科的研究熱點[3-4]。在本研究中，應用外固定架結合有限內固定聯合負壓封閉引流（VSD）技術及皮瓣移植術治療伴皮膚軟組織缺損的重度開放性脛腓骨骨折，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月～2012年6月湖南省懷化市靖州縣人民醫院骨創傷科收治的重度開放性脛腓骨骨折患者30例作為本次研究的對象。患者入院后均通過完善的病史追問，體格檢查及相關影像學檢查得到確診。其中男20例，女10例；年齡21～59歲，平均年齡（34.9±3.2）歲；骨折原因：車禍外傷19例，重砸擊傷3例，高處跌落傷8例。就診時間為傷后0.5～4.5h。在開放性損傷當中，按照Gustilo分型[5]方法進行分類：ⅢA型6例，ⅢB型11例，ⅢC型13例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 脛腓骨骨折多有高能量或暴力性因素所傷，容易合并其他部位的損傷。入院后應完善相關輔助檢查，確定診斷，積極處理其他部位的合并傷，為下一步處理骨折創造有利條件。

1.2.2 術中處理 患者采用全身麻醉或聯合阻滯麻醉方法，麻醉成功后，患者采取仰臥位，常規術區消毒后鋪單，嚴格按照規范程序進行清創，徹底清除脛前失去血運或污染嚴重的軟組織。選擇合適的手術入路暴露腓骨骨折端，選取適合的內固定裝置恢復腓骨的長度，起到支撐作用。然后對脛骨骨折進行復位，大骨折片予螺釘或克氏針固定維持對位，行常規單臂外固定支架固定，恢復脛骨長度及對線。本研究的患者創面大，皮膚軟組織損傷及污染嚴重，均給予VSD技術封閉創面，引流管連接到負壓引流裝置，負壓維持在16～20Pa[6]。

1.2.3 術后處理措施 觀察患者的生命體征情況（尤其體溫變化）及肢體末端血運情況。根據細菌培養結果及藥敏試驗調整抗生素；根據骨折固定情況指導功能鍛煉；同時保持外固定孔清潔干燥，預防感染，抬高患肢，鼓勵患者加強雙下肢股四頭肌肌肉舒縮功能鍛煉，以預防下肢靜脈血栓形成等并發癥；術后10d拆除VSD裝置，根據脛前創面情況采用二期皮瓣移植覆蓋創面或植皮術、再次負壓封閉引流。同時根據病情評估進行全身營養治療。定期行X片檢查。

2 結果

所有患者隨訪資料完整，隨訪1～3年，平均隨訪時間為（1.9±0.4）年，患者創面均完全愈合，27例患者骨折一期愈合，3例患者延遲愈合，無骨折不愈合情況發生。患者均未出現術后感染情況。患肢功能恢復良好。

3 討論

脛腓骨骨折是臨床上的常見骨折類型之一，可以發生于各年齡段，尤其是兒童或青壯年較多見。脛腓骨解剖位置特殊，脛前皮膚、軟組織覆蓋少，血運相對單一，骨折延遲愈合或不愈合發生率高[7]。特別是脛骨中下1/3處的骨折，因靠近踝關節，如若處理不當，易造成關節部分功能障礙。合并皮膚軟組織嚴重缺損的重度脛腓骨開放性骨折是脛腓骨骨折的一個嚴重類型，臨床處理難度大，處理方式尚存爭議。

本研究的骨折患者伴有重度的皮膚軟組織缺損，常規的處理不能有效的促進傷口恢復。VSD技術的應用使這些問題變得簡單化。在骨科領域中，VSD技術被廣泛的應用，主要適應證就是合并嚴重皮膚軟組織缺損開放性骨折。其促進創口愈合的作用機制[8]：可以增加創面血液供應，改善局部損傷創面的微循環，促進肉芽組織生長；減輕創面周圍組織水腫，降低血管組織通透性；增加周圍神經末梢在創面分泌物中的神經肽類SP和P物質等。此外VSD技術可以促使創面完全封閉，負壓引流通暢，降低感染的發生率，如組織修復較快，有利于骨痂生成促進骨折愈合，從而降低骨不愈合的發生率。VSD覆蓋創面后，可以促進肉芽組織生長及增強創緣周圍皮膚上皮爬行能力，使創面二期修復較易，把一些需要皮瓣移植的創面轉變為相對簡單的植皮手術，且可明顯縮短需二期植皮或皮瓣移植手術時間，為患者減輕醫療費用。

本研究發現，在處理重度開放性脛腓骨骨折時，應用有限內固定聯合外固定架技術可以使骨折得到有效固定，骨膜血運破壞較小，有利于骨折的愈合及功能恢復；聯合VSD技術能夠促進傷口肉芽組織的生長，促進創面愈合。

[1] 杜玉勇，尹蕓生，薛曉峰，等.軟組織嚴重損傷脛腓骨開放骨折的分期治療[J].實用骨科雜志，2007，13(7):395-397.

[2] 薛榮，季祝永，孫鳳翔，等.有限內固定加組合式外固定器治療重度開放性脛腓骨骨折[J].創傷外科雜志，2007，9(1):78.

[3] 孫兆云.開放性脛腓骨骨折患者重度感染的預防及護理注意事項[J].吉林醫學，2012，33(30):6675.

[4] 王立民.有限內固定結合外固定支架治療嚴重脛腓骨骨折及Pilon骨折23例療效分析[J].中國醫藥科學,2012,2(4):86.

[5] Gustilo RB，Medoza RM，Willin DN. Problems in the management of type Ⅲ (severe) open fractures:a new classification of type Ⅲ open fractures[J].J Trauma，1984，24（8）:742-746.

[6] 楊帆，白祥軍.負壓封閉引流（VSD)技術在各類創面的應用研究進展[J].創傷外科雜志，2011，13(1):82-85.

[7] 楊峰.外固定結合有限內固定治療合并軟組織損傷的脛腓骨骨折[J].創傷外科雜志，2011，13(1):71，85.

[8] 王學文，范小淘，李偉，等.負壓封閉引流技術在骨科的臨床應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(7):583-584.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.31.045

湖南 418400 懷化市靖州縣人民醫院五病室 （馮永斌 曾自然 李靖 儲昌福）