北京市醫療服務業財稅政策探析

◎ 文/何代欣 夏杰長

北京市醫療服務業財稅政策探析

◎ 文/何代欣 夏杰長

公共財政投入是一個國家支持衛生事業發展的重要組成部分。一般而言，公共財政投入占衛生總投入的比重是一項關鍵性的數量指標。人均衛生費用是衡量一個國家公眾個體衛生支出的指標，也能體現醫療服務產業的市場規模。

與公共財政投入占衛生支出比重不同，人均衛生費用體現的內容更有針對性。主要包括2個方面：其一，人均醫療支出水平衡量國家對每一個公眾健康支出的具體情況；其二，人均醫療健康支出水平反映世界各國公眾健康醫療市場的需求。數據顯示，全球范圍內人均醫療健康支出從1995年的21美元/年上升到2011年的278美元/年，上升趨勢與同期的GDP增長趨勢大致相同。值得注意的是，2008年是全球人均醫療健康支出年均增速的峰值，2009年和2010年降幅較大，這與同期全球金融危機導致的各國財政緊縮有密切關系。隨著經濟形勢的好轉，2012年，全球人均醫療健康支出增速再次上升。這說明，醫療服務業既包含有基本醫療的剛性需求，也有隨經濟形勢變化而變動的客觀規律。各國發展醫療服務業的戰略，需要依據這一經驗加以仔細判斷。

我國醫療事業的發展與醫療服務業的成長將日趨同步。目前，我國醫療事業處于蓬勃發展的重要機遇期。一方面，全社會對健康醫療越來越重視，人口老齡化和環境污染加劇，不可避免推高健康醫療支出；另一方面，公共財政建設對醫療衛生的投入已從傳統的支持醫療衛生機構建設，轉為支持個人醫療衛生的定向支出。

醫療服務業財稅政策現狀

北京市在健康管理服務、高端醫療服務和醫療衍生服務等諸多方面都已經具備了一定的政策基礎。財稅政策是通過公共衛生支出以及稅收優惠或減免等方式，支持醫療服務業的快速發展，其目標明確為，積極推進營利性醫療機構的市場化，打破行政壟斷和醫療機構的行政隸屬關系以及所有制界限。建設具有一定規模和特色的民辦醫療機構，滿足社會多樣化的醫療需求；用法律、行政、經濟等手段加強調控與監管，優化衛生資源配置；嚴格醫療機構、從業人員、醫療技術應用以及重要醫療設備的準入和監管。其中，營利性醫療衛生機構向社會提供各種醫療服務，要依法納入衛生行業管理范圍，執行政策規定的醫療服務指導價格，實行自主經營、照章納稅。

2012年北京市政府辦公廳印發了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構若干政策》（京政辦發〔2012〕35號），其中第七條規定，“對社會辦醫療機構提供的公共衛生和基本醫療服務實行政府采購。社會辦醫療機構承擔的公共衛生和支農、支邊、對口支援、大型活動醫療保障、突發公共衛生事件應急處理等指令性任務，政府以購買服務的方式予以補償；提供符合條件的基本醫療、康復、護理等服務，按規定享受財政補助政策。”第九條規定，“落實國家社會辦醫稅收政策。社會辦醫療機構提供的醫療服務免征營業稅。社會辦非營利性醫療機構自產自用的制劑免征增值稅；自用房產、土地免征房產稅和城鎮土地使用稅；獲得非營利組織免稅資格的、符合有關規定的收入列為企業所得稅免稅收入。社會辦營利性醫療機構取得的收入，直接用于改善醫療條件的，自取得執業登記之日起3年內，自產自用制劑免征增值稅，自用房產、土地免征房產稅和城鎮土地使用稅。捐資捐贈辦醫的按規定享受稅前扣除政策。國家稅收政策調整的，按新規定執行。”

主要問題分析

北京市政府鼓勵和支持醫療服務業發展的京辦發〔2012〕政35號文件頒布以來，取得了良好的成效，北京市非基本公共服務領域的醫療服務業蓬勃發展。我們在看到成績的同時，也發現鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構是北京市醫療服務業發展的產業指針，但就財稅政策而言，形成對北京市醫療服務業發展的支持還應有更多更具體的政策設計和制度安排，目前存在的問題主要集中在5個方面：

1.財政預算方面，沒有具體支持非基本公共服務，也缺乏對醫療服務業的考慮

北京市財政的現行預算管理體制，還是沿用了傳統的預算編制模式。對非基本公共服務下的醫療改革推進尚缺乏必要的準備。在近兩年的財政預算報告中，醫療服務業的扶持資金依然籠統的歸屬在醫療衛生支出之中，其中，包含政府投資或者購買的部門，沒有單獨列表。這樣的財政預算編制體系不利于支持資金的到位使用，也不利于精確化財政預算管理。

2.財政收入方面，缺乏對社會醫療機構稅收優惠的合理范圍和減免力度進行測算

社會醫療機構的稅收減免和優惠，是財政收入方面支持醫療服務業發展的主要方式。目前來看，效果已經有所體現，創業之初的社會醫療服務機構開始受益。但稅收收入是政府財政收入的主要來源，社會醫療服務機構的發展也是一個動態成長的過程，如果不建立一套稅收優惠減免范圍合理和力度合適的政策設計，不僅可能造成收入流失，財力減少，更有可能使得產業發展產生偏離，一些獲得優惠的行業和部門過度發展，形成新的“產能”過剩。

3.財政支出方面，補貼醫療機構和患者的政策有待細化

醫療服務的一大特色是對服務的供給方和需求方的雙向補貼。由于醫療服務的多元化，供給方和需求方的地位往往存在較大的差異。危重病治療和康復的機構擁有較大的市場權利，而健康管理等市場門檻較低的公司往往受到消費者的挑選。因此，財政支出不能均攤有限的經費，而是需要有針對性地進行支出補貼選擇。此外，由于市場信息的千變萬化，財政支出應立足于基礎性領域。

4.財政管理方面，缺乏對支持資金的績效評估及監督管理

支持醫療服務業發展的財政管理并不容易，財政管理部門畢竟不是醫療服務部門，大量的支出只能是宏觀政策的結果，是一種供給導向的行為。事實上，大量的財政資金還需要有效的績效評估和制度監管。醫療服務行業有著典型的知識型和智力型導向，而傳統的報銷制度和管理體制側重于設備、藥物等有形物品的支出，考慮醫務人員和服務業管理者的支出不多。從實際來看，這些才是市場缺位的領域。因此，對醫療服務業方面的財政資金管理和評估應有所考慮。

5.財稅政策方面，缺乏與其他部門的微觀協調及信息分享

財稅政策作為支持發展改革配套政策的作用不可低估。北京市的醫療服務業牽涉到政府的多個部門，有的掌握資金信息、有的掌握醫療信息、有的掌握產業信息，這些信息都是財稅政策決策的依據。由于一些重要信息缺乏互聯互通，按年度、按區域和按類別的財政收支管理及配套政策，實施起來都存在一定的困難，很多情況下只能摸著石頭過河，一些微觀協調機制和信息分享管理還有待進一步完善。

遼闊沙坡頭

位于寧夏中衛市城區以西20公里處，面積1.3萬余公頃，地處騰格里沙漠東南緣，是草原與荒漠、亞洲中部與華北黃土高原植物區系交匯地帶，這里既具西北風光之雄奇，又兼江南景色之秀美，被譽為世界壟斷性旅游資源。

于懷/攝

政策建議

1.構建科學合理的財稅政策支撐體系

把握北京醫療服務業基礎雄厚、門類齊全等產業特點，科學制定財稅政策體系。其一，要以市級預算改革為中心，調整醫療衛生支出與基礎設施投入等方面的科目設置，明確財政支持醫療服務業的方向、種類和力度；其二，兼顧國家導向。2013年10月國務院印發《關于促進健康服務業發展的若干意見》，將對未來一段時間的中央財政支出領域和方向產生影響，北京市要注意對相關財政轉移支付資金的使用管理；其三，建立科學合理的財稅政策支撐體系。確保財稅政策的合理性和有效性，解決預算精確度不高、管理制度暫缺和預算失衡等問題，形成有力支持醫療服務業發展的財稅政策支撐體系。

2.對支持醫療服務業的稅收優惠政策范圍及力度精確化

盡快核算非基本公共服務體系下醫療服務業的稅收優惠范圍。依據產業發展規模、行業重要程度和財政支撐能力，對具體行業和產業的稅收優惠細則進行補充和調整。建立不同類別企業的稅收優惠范圍制度。測算不同減免政策下，市區縣財政的承受能力。具體來看，對土地使用、人員工資、固定資產購置等相關稅收優惠范圍和力度，要有總的規劃和統一管理。

3.探索醫療機構補助和患者補貼并行的財政支出模式

財政支出績效是評定支持醫療服務業發展資金使用效果的主要內容。北京市應立足自身的財政資金監督評價體系，及時評估支持醫療服務業發展的資金使用情況；及時反饋相關情況和問題，解決財政支出過于粗放，支持效果不明顯等具體問題。同時，要著手建立醫療機構補貼與患者補貼并行的財政支出體系，對游離在基本公共服務之外，部分基層百姓需要的醫療服務予以必要的支持，保持財政支持的靈活性和有效性。

4.加強財政資金的績效評估與監督管理

支持醫療服務業的財政資金管理要遵循財政管理的基本原則，也要摸索適合行業發展的監管模式。其一，要有基本的管理規范。對支持醫療服務業的每一筆財政資金都要有據可查；其二，建立監督評估制度。運用已有數據評估財政資金的效果，防止財政資金的低效使用；其三，善于總結行業特點，創新管理機制。重視醫療服務業特點，對人員支出和勞務支出予以支持，促進醫療服務業吸引優秀人才，填補市場空缺，發揮財政資金使用效益。

5.促進多部門協調，強化財稅政策樞紐作用

利用北京政府信息化程度較高的基礎條件，盡快解決各部門掌握的醫療服務業信息溝通不足的問題。包括行政政務信息的互聯互通和及時跟進財政資金報批、審核、方法及監督的全過程。發揮財稅政策樞紐作用，將支持醫療服務業的政策行動與財政資金運行結合，促進行政事務便利化。將財稅信息分享到各職能部門，成為調整年度醫療服務業支持政策的主要依據。

（作者單位：中國社會科學院財經戰略研究院）

編輯：張涵