新時期醫療保險檔案的管理探究

袁燕（荊州市醫療保險局，湖北 荊州 434000）

檔案工作規范化、標準化是實現檔案管理現代化的重要環節。醫療保險檔案作為一門新興的檔案管理業務，隨著醫療市場化日益顯示其重要性。《社會保險業務檔案管理規定（試行）》的實施，為醫療保險業務檔案提供了法律保障，如何提高醫療保險檔案的管理水平和服務能力，更好地為醫療保險事業的發展服務，是醫療保險檔案工作人員面臨的課題之一。

1 醫療保險檔案的分類

醫療保險檔案是指醫療保險經辦機構在辦理醫療保險業務過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。醫療保險檔案有如下幾類。①財務工作管理檔案：包括各種會計報表、各種會計賬本、各類會計憑證、銀行存款賬、現金賬及各月銀行對賬單等。②參保管理業務檔案：涉及每月新增（停退）保人員花名冊，轉移人員花名冊、在職轉退休名冊、新參保單位名冊等。③醫療管理業務檔案：包括每年各月定點醫療機構監管考核材料和信息反饋檔案、醫療保險報銷流水賬、外轉審批管理、異地居住人員的申報和審批、慢性病人員申報及管理、外轉住院情況核實記錄等。

2 醫療保險檔案的特點

準確把握醫療保險檔案的特點，是做好醫療保險檔案工作的前提。醫療保險檔案在內容、形式、構成和價值等方面具有自身的規律和特點。

2.1 內容豐富

醫療保險檔案是社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣、涉及人員類別最多的險種，同時，內容也十分復雜，涉及到“醫、患、保、藥”四個方面，即指定醫療機構、參保病人、醫療保險經辦機構和指定點零售藥店［1］。包括綜合性、政策性、法規性的文件材料，更涉及這四個方面各個環節的文件材料，如參保人員檔案就含有申請、變更、繳費、結算、清算等方面的材料；參保單位檔案含有單位基本信息、參保申請、單位登記調查表、參保人員基本情況表、上年度工資表、營業執照或成立批文復印件、銀行賬戶證明等。因此，醫療保險檔案內容豐富，專業性強。

2.2 形式多樣

醫療保險檔案是由多門類、多形式和多種載體形態的檔案組成的集合體。不僅有文書檔案，還有會計檔案、科技檔案、實物檔案、業務檔案、照片檔案等［2］。一個地區的各種不同門類與載體的醫保檔案，以不同形式，從不同角度和側面，能夠全方位地反映出這個地區醫保事業發展的全貌。

2.3 來源廣泛

醫保檔案是各級醫保經辦機構在醫療保險工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數據等形式的具有保存價值的原始記錄。來源廣泛，既有自身形成的，又有上級部門制發的，還有參保單位、參保人員、定點醫療機構等針對醫保自行制定的。因此，要最大限度地保證歸檔文件的齊全、完整和系統。

2.4 價值多元

醫保檔案具有價值的多元性，首先表現在具有較高的憑證價值，其次是具有較強的史料價值，第三是具有廣泛的參考價值。

3 醫療保險檔案管理存在的問題

3.1 資料收集不及時，歸檔不全

由于醫保檔案的內容豐富、形式多樣，形成了各種類型的基礎檔案。或因工作人員工作疏忽，或因工作人員工作崗位變動，或因參保人員提供資料不全而工作人員把關不嚴等原因，導致醫療保險檔案收集不太全，或醫保資料歸檔不及時甚至遺失［3－4］，影響檔案的完整性，更使檔案的利用和醫保社會化服務受到影響。

3.2 領導重視不夠，管理制度欠缺

雖然各級醫保機構都加強了領導，配備了專（兼）職管理人員，但由于對檔案工作認識不高，個別領導存在重業務工作，輕檔案管理工作的傾向.加之管理制度不健全，不少工作人員檔案法規知之甚少，檔案管理整體意識仍然薄弱，以致網絡平臺建設滯后，冒名頂替住院、掛床現象時有發生，嚴重影響了檔案管理質量，也制約了醫保事業的發展。

3.3 管理人員素質不高，責任心不強

我國醫保工作開展時間不長，很多工作人員都是從相關單位抽調而來，沒有經過專業的培訓，對檔案業務工作不是很熟悉，甚至個別人員是通過關系而來，責任心不強，導致整理檔案資料時常常出現誤差，更談不上規范管理。

3.4 管理手段、方式落后，硬件設施較差

科技正在快速發展，但仍有不少醫保機構還在用手工抄寫的檔案立卷歸檔工作，重紙質檔案輕電子檔案現象依然存在。同時，硬件設施不齊全，“六防”設備不配套，現代化設備少，即使有部分硬件設備，也因軟件系統落后和不配套，出現電子檔案和手工紙質檔案并存現象，既耗時費力，影響檔案工作的達標升級和科學規范，又阻礙檔案管理的信息化、現代化的發展。

4 醫療保險檔案管理的對策

隨著醫療改革的不斷深入，我國醫保檔案管理工作必將進一步得到發展，作為醫保檔案管理工作人員，應針對目前存在的問題，不斷提高檔案工作科學管理水平和服務能力，逐步實現檔案工作的規范化、科學化和現代化。

4.1 大力宣傳檔案法規，不斷增強檔案意識

領導重視支持是做好檔案管理工作的關鍵，要讓領導真正將醫保檔案管理工作放在重要位置，納入規劃，定期檢查考核，獎懲兌現。同時，要大力宣傳檔案法規以及檔案工作的重要性，要讓工作人員（甚至參保人員）的檔案意識不斷提高，責任心不斷增強，樹立大局意識，及時準確地提供信息資源，從而提升檔案工作的知名度和影響力。

4.2 完善各種規章制度，制定切實可行目標

完善規章制度是做好檔案工作的基礎，諸如對檔案工作人員的崗位責任制，對檔案資料歸檔制度、保管制度、借閱和利用制度、保密制度、鑒定銷毀制度等，均要體現合理性和科學性；還要簡明實用，具有可操作性；更要堅持制度約束的雙向性和制度執行的嚴肅性，既約束領導又約束職工［5］。同時，要因地制宜，制定檔案達標升級規劃和具體措施，統一規范管理。

4.3 加強檔案隊伍建設，不斷提升其業務素質

醫保檔案管理工作是一項政策性、業務性很強的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質、較強的專業技術知識和熟練的操作技能。因此，檔案隊伍建設時嚴把入門關，配齊配足檔案管理人員，并對其進行崗位培訓，使其在專業技能、法律知識以及醫保管理流程和軟件操作等業務素質和專業技能得到提升［6］。

4.4 適應數字和信息化，提高檔案利用效率

信息化是當今社會發展的一大趨勢，檔案管理數字化、信息化是信息社會對檔案工作的要求。加大設備投入，改善軟硬件設施是實行數字化、信息化的基礎和前提［5］。運用當代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，也就成為檔案工作人員的努力方向。檔案管理人員必須熟練掌握和運用現代化科技手段和先進的管理技術，提高醫保檔案開發利用的效能，實行檔案工作的科學化、現代化、信息化，不僅減少了工作量，也為檔案查詢者提供更優質的服務。

總之，醫保檔案管理工作只要加強領導，健全制度，科學管理，服務社會，適應時代發展要求，就一定能夠實現檔案管理的科學化、規范化、現代化，推動醫保事業的健康發展。

［1］人力資源和社會保障部、國家檔案局.社會保險業務檔案管理規定（試行）［Z］.2009.

［2］王彩.淺析醫療保險檔案的“四個特點”［J］.山東檔案，2011（5）：39－40.

［3］張勇.如何做好檔案管理工作［J］.檔案管理，2011（3）：82.

［4］郭培全.試論醫保檔案管理工作的現狀及對策［J］.商情，2013（36）：228.

［5］平淑英.談檔案館室事業的可持續發展［J］.山西檔案，2011（5）：25－26.

［6］唐敏.淺析我市醫療保險檔案管理的問題與對策［J］.管理科學，2011（1）：45－46.