微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床分析

張秀卿

微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床分析

張秀卿

目的 探討微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的手術(shù)方法及其臨床療效。方法 對(duì)2010年9月～2013年9月河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的71例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者施行微血管減壓術(shù)，記錄資料并進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 71例患者的手術(shù)均成功完成，無1例患者死亡，其中痊愈54例，顯效10例，有效5例，無效2例，總有效率90.14%，無效者經(jīng)多次復(fù)查及理療后疼痛漸緩解；8例患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論 微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的效果明顯，術(shù)中需仔細(xì)操作以降低并發(fā)癥發(fā)病率。

原發(fā)性；三叉神經(jīng)痛；微血管減壓術(shù)；責(zé)任血管

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（PTN）是神經(jīng)系統(tǒng)常見的一種功能性疾病,中老年人好發(fā),主要表現(xiàn)是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性、閃電式的劇烈性疼痛[1]。嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量及工作能力。目前,顯微外科技術(shù)迅速發(fā)展,PTN治療上取得了巨大進(jìn)展,微血管減壓術(shù)（MVD）已經(jīng)成為是PTN首選的治療方法[2]。本文選取河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院診治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者共71例進(jìn)行微血管減壓術(shù)治療,得到滿意治療效果,現(xiàn)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年9月～2013年9月本科收治的71例PTN患者作為研究對(duì)象,其中男26例,女45例；年齡38～72歲,平均（45.2±7.9）歲；病程1～14年,平均（6.3±2.1）年；左側(cè)疼痛37例,右側(cè)34例；疼痛分布：三叉神經(jīng)第Ⅰ支4例,第Ⅱ支11例,第Ⅲ支7例,第Ⅰ、Ⅱ支21例,第Ⅱ、Ⅲ支25例,第1、Ⅱ、Ⅲ支3例。患者術(shù)前均行頭部MRI檢查以排除橋小腦角部位腫瘤等繼發(fā)性病變。

1.2 治療方法[3-4]連續(xù)硬膜外或全身麻醉,取側(cè)臥位,上半身約抬高15°,頭顱下垂約15°并給予固定。于患者耳后發(fā)際處作一長(zhǎng)6～7cm的傾斜切口,暴露出枕骨及乳突,并于乳突后面進(jìn)行鉆孔,逐漸擴(kuò)大,同時(shí)向前方、上方暴露乙狀竇及橫竇以形成大小約2.5cm×2.5cm的骨窗。剪開硬腦膜,翻至乙狀竇處,經(jīng)此處放出腦脊液,至小腦半球發(fā)生塌陷后即探查橋小腦。然后顯微鏡下操作,充分吸除腦脊液,剪刀銳性分離,打開蛛網(wǎng)膜下隙,暴露出三叉神經(jīng),仔細(xì)探查被壓血管并細(xì)致分離以使其和神經(jīng)根起始處分開,松解粘連的神經(jīng)、血管,確保充分游離后置入適當(dāng)?shù)膲|片,生物蛋白膠予以固定。確認(rèn)無誤后,依次縫合硬腦膜、肌肉、皮膚等各層。

1.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]痊愈：治療后患者臨床癥狀完全消失且停藥2個(gè)月后無復(fù)發(fā)；顯效：治療后疼痛顯著減輕,且不影響患者日常生活及工作,停藥2個(gè)月后癥狀仍未加重；好轉(zhuǎn)：治療后疼痛較前減輕,但仍影響患者日常生活及工作,需要繼續(xù)治療；無效：治療后疼痛未得到改善甚至加重?？傆行?（痊愈＋顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總數(shù)。

2 結(jié)果

經(jīng)過積極治療,71例患者的手術(shù)均成功完成,無1例患者死亡,其中痊愈54例,顯效10例,有效5例,無效2例,總有效率90.14%,無效者經(jīng)多次復(fù)查及理療后疼痛漸緩解；手術(shù)并發(fā)癥8例,其中顱內(nèi)出血2例,手術(shù)清除積血后恢復(fù)良好；腦脊液漏1例,面部麻木3例,同側(cè)一過性聽力減退及周圍型面癱1例,經(jīng)對(duì)癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

PTN好發(fā)于40歲以上女性,臨床特點(diǎn)為疼痛劇烈且頑固[6]。發(fā)病機(jī)制上不明了,普遍認(rèn)為主要病因是局部異常血管壓迫以及三叉神經(jīng)連接腦干處發(fā)生脫髓鞘,手術(shù)治療是該病的最佳選擇[7],藥物治療一般作為輔助手段。MCD關(guān)鍵是對(duì)橋腦旁邊三叉神經(jīng)敏感區(qū)域的微血管進(jìn)行減壓,常選取側(cè)臥位,使保持頭部平行于地面,此時(shí)面神經(jīng)及聽神經(jīng)位置較低,利于解剖及三叉神經(jīng)的解剖和暴露；骨窗前界、下界應(yīng)盡可能貼近乙狀竇后緣、顱底水平。橋腦旁區(qū)探查時(shí),應(yīng)在顯微鏡輔助下銳性分離蛛網(wǎng)膜,緩慢釋放腦脊液,術(shù)中牽拉務(wù)必小心以防過度而引起小腦損傷、出血等并發(fā)癥。腦干近側(cè)是MCD操作的重點(diǎn)部位,但腦干遠(yuǎn)側(cè)的神經(jīng)亦要注意檢查,近側(cè)探查未見異常時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)遠(yuǎn)側(cè)血管以防漏診。

為了提高手術(shù)療效,首先應(yīng)該防止遺漏了責(zé)任血管,特別是神經(jīng)根腹內(nèi)側(cè)增厚的蛛網(wǎng)膜,其內(nèi)可能包裹細(xì)小責(zé)任血管,術(shù)中應(yīng)徹底減壓受壓神經(jīng)以防復(fù)發(fā)或無效。治療中應(yīng)注意下列幾點(diǎn)[8-9]：(1)全程探查三叉神經(jīng)的顱內(nèi)段并完全松解,術(shù)中不僅應(yīng)該準(zhǔn)確尋找壓迫血管,而且還要觀察壓迫處神經(jīng)根有無變形、變性、萎縮等；(2)應(yīng)盡可能增大血管襻和三叉神經(jīng)的距離以減少接觸機(jī)會(huì)；(3)減壓材料太小時(shí)分隔可能不確定,而材料太大會(huì)引起神經(jīng)彎曲或出現(xiàn)新的壓迫,故減壓材料置入時(shí)應(yīng)盡量不影響血管走形情況下將血管、神經(jīng)接觸處分開并固定；(4)粗大責(zé)任血管可推離腦干側(cè)并懸吊,再把大小適宜的聚四氟乙烯棉墊置于血管、腦干間而非血管、神經(jīng)間,以期徹底減壓。本組研究中71例患者的手術(shù)順利,無死亡病例,總有效率可達(dá)90.14%,僅有8例發(fā)生并發(fā)癥且對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn),對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者施行微血管減壓術(shù)治療綜合評(píng)價(jià)效果顯著,值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.25.036

河南 473000 河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 （張秀卿）