留置氣囊導尿管的護理進展

徐琴，付沫

長江大學荊州臨床醫學院

荊州市中心醫院護理部，湖北 荊州 434020

近年來，氣囊導尿管因其特有的操作簡單、內固定穩妥、不易脫出等優點在臨床已被廣泛應用于留置導尿。如何在留置尿管的全程中減少患者的不適感，預防控制感染，使患者安全度過留置尿管期是我們臨床護理工作中一個重要的問題。現從留置尿管的方法、尿管固定方法、預防感染、拔除尿管方法以及特殊人群留置尿管的注意事項等方面綜述如下。

1 留置尿管方法

1.1 尿管插入的長度

傳統的方法是成年女性將尿管插入尿道4～6cm，見尿液后再插入1～2cm；成年男性將尿管插入尿道約20～22cm，見尿液后再插入2cm。尹正賢等［1］報道采用見尿后再插入7～10cm。俞春霞［2］指出女性插入12～15cm，見尿液流出后在氣囊內注入生理鹽水。張希波等［3］報道置入尿管，見有尿液流出后再進5～8cm。以上做法均適當增加了尿管插入尿道的長度（見尿后插入5～10cm），旨在確保氣囊完全進入膀胱內，最大程度避免向氣囊內注入生理鹽水造成尿道損傷，在臨床工作中可加以推廣。

1.2 氣囊注液方法

傳統的方法是向氣囊內注入無菌生理鹽水5～10ml，輕拉導尿管有阻力感，證實導尿管已固定于膀胱內；膨脹的氣囊不宜卡在膀胱下口（尿道內口），應向內推2cm，以免氣囊壓迫造成損傷和不適。但有文獻報道［4］注入液體不宜使用生理鹽水、葡萄糖，因其在囊內易形成結晶造成拔管困難，而以滅菌蒸餾水或滅菌注射用水為佳。有研究發現同一型號的氣囊導尿管在注入不同的注液量時，氣囊形狀、大小有所差異［5］，對患者產生的影響也不相同。注液量過少，氣囊容積不足可出現尿管進入后尿道，引起尿道損傷或血尿，或者使排尿孔堵塞無尿排出，可致尿潴留，甚至可致尿管滑脫；注液量過多氣囊越重對膀胱壁產生的壓力越大，可致膀胱壁糜爛、血尿，同時氣囊所占膀胱內的空間也越大，尿管插入長度也更長，從而可引起逼尿肌興奮而出現漏尿等。較大的氣囊在拔管回抽液體時，可因氣囊壁疲勞致囊壁回縮不良，加之表面附有尿殼，使拔管過程中易損傷尿道黏膜，出現血尿。劉敦玉等［6］實驗結果說明4、6、8、10、12ml應分別是10、12、14、16、18Fr氣囊導尿管的最佳注液量。張希波等［3］報道應輕拉尿管至拉不出為止，使球囊正好位于尿道內口，起到固定尿管和防止尿液下流的作用。在臨床護理工作中對尿道括約肌松弛、角色適應不良等原因導致的尿液外溢此方法具有較好的效果。

2 尿管固定方法

臨床上使用雙腔氣囊導尿管，普遍因為氣囊的存在而忽略了外固定。氣囊可以避免導尿管自內向外滑脫，但不能阻止體外的尿管進入尿道從而將聚集在尿道口的細菌帶入造成逆行感染。美國CDC也明確指出，必須將導尿管在患者大腿內側或腹部進行外固定［7］，以避免因為患者體位的改變造成雙腔氣囊導尿管不同程度的移動加速細菌上行感染［8］，防止導尿管反復移動造成尿道、膀胱損傷誘發機械性炎性反應的發生。傳統的固定方法是用膠布將導尿管固定在大腿內側上1/3處，引流管經大腿下方固定于床邊。此法因導尿管固定在大腿內側，大腿活動易牽拉導尿管移動刺激尿道造成患者不適［2］。另外，導尿管從大腿下方通過易受糞便的污染增加尿路感染率，膠布在患者翻身活動時易脫落，從大腿下方經過的引流管因受壓容易造成引流不暢及大腿皮膚壓痕。高旭華［9］提出以棉質寸帯為材料，圍繞患者腹部1周在一側髂前上棘處打一死結，然后在打結處將導尿管Y型端尿袋與導尿管連接處用寸帯打一活結固定。此種改良方法使用棉質寸帯系在下腹部，并且固定在導尿管的分叉處預留出足夠的活動長度，這樣即使尿管在前下腹部左右移動也不會直接造成導尿管在尿道內移動，在意外牽拉導尿管時很大程度上腹部可起到緩沖作用，有效避免尿管隨著大腿活動移動刺激尿道，減少糞便污染導管外壁和導管受壓的機會。但此方法需要護士注意寸帯的松緊度，以兩指能插入為宜，且須每2h翻身松解腹部寸帶并觀察局部皮膚情況。孫亦珍、王曉慧［10］亦報道女性患者留置導尿管時，應向上越過恥骨聯合固定在下腹壁，有下腹部創口者固定于腹股溝處。張慶、管玉梅［11］指出臨床上對留置尿管男患者采用從大腿上方繞行的外固定方法，可增加患者舒適度，并有效地降低泌尿系感染的機會，同時減少皮膚壓痕、導管扭曲折疊引流不暢的不良事件發生率，提高了病人滿意度。陳蘇婉、宇洪濤［12］指出對前列腺術后留置氣囊導尿管并牽引固定的病人將固定部位改為腹股溝外側區，既使導尿管得到持續穩定的牽引，病人又能隨意活動肢體，更換臥位，減少了并發癥發生。趙世和、王彬、韓杰［13］對經尿道前列腺汽化切除術后留置尿管先后采用了大腿牽拉固定、固定器牽引固定、恥骨上牽拉固定3種方法，認為3種固定方法都有壓迫止血的效果，但從患者的舒適度、安全性、低出血率、易操作性方面，推薦采用恥骨上牽拉固定法。所有研究結果一致。

3 預防感染

3.1 留置尿管期間會陰部清潔

尿路感染（Urinary Tract Infection，u，I1）是最常見的醫院獲得性感染，有文獻報道［14］留置導尿管的尿路感染是醫院內獲得性感染的最常見原因。預防UTl的主要環節是防止尿道口細菌定植，消毒劑的應用反而會產生更多的菌株［15］。郭琦［16］研究證實用39～41℃煮沸消毒30min的清潔水與1∶1000新潔爾滅溶液行會陰護理發生尿路感染的幾率沒有明顯差異，但對患者所出現的不適感覺進行比較，使用清潔水無明顯刺激性，且舒適度增加。馮錦芳、聶芳、譚秋華等［17］亦提出每日用溫開水清洗會陰部，符合1998年臺灣蕭豐富先生提出的 “蕭氏雙C護理模式”理念［18］。在日常護理工作中，從經濟成本核算的角度出發，筆者認為消毒劑的應用也是不可取的。

3.2 留置尿管對尿路感染的影響

據報道，尿道口細菌污染率與尿管留置時間有關［19］。高旭華［9］研究結果提示病人尿路感染隨著導尿時間延長而增加，劉麗、石俊峰［20］研究顯示腦血管留置尿管患者中發生菌尿的時間多在7日到15日后，因此在臨床工作中要盡量減少留置導尿的機會，盡量縮短留置尿管的時間，保持尿液引流和導尿系統的密閉性，每7日更換尿管1次，可有效減少菌尿的發生率。陳曉紅、彭根英、吳金香［21］指出保持集尿系統的密閉是預防逆行感染的關鍵。開放式留置導尿管＞7d，泌尿系感染率為100% 。采用 “持續夾閉、定時排放、關開有序”的方法，即用鉗夾保持引流管關閉狀態，當膀胱充盈時，再排空集尿袋，然后打開鉗夾，排放膀胱內尿液，待膀胱內尿液排放完畢，立即關閉鉗夾，恢復集尿系統的關閉狀態，此法具有一定的可行性。

3.3 膀胱沖洗

有報道［22］對于長期留置尿管者應每天定時進行膀胱沖洗。而鄧春燕［23］認為，應盡量避免膀胱沖洗，因為膀胱沖洗可能增加對黏膜的刺激和化學性損傷，使細菌進入尿路的機會增加。根據 《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南》要求，不應當常規使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染，與鄧春燕的觀點一致。

4 拔管方法

謝敏、齊莉華等［24］報道術后6h麻醉結束采用間斷式放尿法，根據產婦的尿意和膀胱充盈度決定放尿時間，同時提醒產婦參與排尿。24h膀胱充盈時拔除尿管，協助其自行排尿的方法，自然排尿率高。而王帆、劉輝［25］指出按需放尿鍛煉后的拔管方式鍛煉了膀胱括約肌的功能，恢復生理的膀胱括約肌的規律性收縮和舒張，比較適用于長期留置尿管病人拔管時采用；充盈膀胱后直接拔管的方式適宜短期留置導尿病人，充盈膀胱后直接拔管方式明顯減少拔管后排尿異常的發生率，減少因排尿困難需重新插管造成的潛在感染。林世紅等［26］采用多孔三腔氣囊導尿管，拔出尿管時，先注入石蠟油5ml，再注入地塞米松5mg加2%利多卡因5ml，可以減輕病人痛苦，減少病人拔管后的并發癥，提高病人拔管后的舒適度。但是在對沖洗管進行重新設計和改進時，側孔容易造成導尿管表面光滑度的改變，留置尿管容易導致尿道損傷，所以設計時側孔不宜過大，并保持側孔圓滑，對操作者水平有較高的要求。另外，在臨床護理工作中留置氣囊尿管出現拔管困難，應根據具體情況及時選用適宜的處理方法，減少病人的痛苦。

5 特殊人群留置尿管的注意事項

5.1 孕婦人群

孕婦因為激素的作用及子宮的增大，壓迫下腔靜脈導致盆底組織疏松、充血水腫，其尿道相對延長。經研究為孕婦進行導尿時將導尿管插入8～10cm，此種做法使重插率顯著低于傳統方法［27］。關偉麗等［28］報道為孕婦進行導尿前不排空膀胱，并延長石蠟油潤滑尿管的長度至氣囊分叉處，充分潤滑后將尿管插入至氣囊分叉處再充盈氣囊。注水時的手法為左手背面貼會陰，無名指與中指夾住尿管進行固定，拇指與食指持氣囊的入口端，右手持注射器充盈，最后輕輕向外牽拉尿管至遇阻力即可。此法插管一次性成功率明顯提高，并發癥的發生也明顯減少，故此法是最適合應用于孕婦的留置尿管術。

5.2 新生兒人群

新生兒的生理特點是膀胱位置較高且大部分位于腹腔，尿道內口位于恥骨上緣平面，男嬰尿道長5～6cm多伴有包莖，女嬰尿道長1cm且外口暴露接近肛門［29］。因此對于新生兒導尿時動作應緩慢，女嬰插入1.5cm見尿后再插入0.5cm［30］，男嬰插入2cm然后上提陰莖見尿后再插入2cm［31］。新生兒尿管的固定可使用輸液貼，具體做法是以輸液貼中心作為固定點，下部環繞尿道外口和尿道外口的管道，上方粘貼在會陰部皮膚［32］。新生兒導尿容易發生尿管嵌頓，究其原因主要與尿管材質細軟、小兒哭鬧、括約肌痙攣等因素有關，特別是尿道憩室時更易發生嵌頓，因此對操作者水平有較高的要求［33］。當出現因插入阻力增大導致導尿困難時，可考慮進行尿道黏膜麻醉。對于帶有導絲的導尿管，操作中要注意導絲的固定以保證導絲和尿管同步插入。因為語言水平表達能力的限制，發生膀胱痙攣時小兒往往表現為哭鬧不安伴有抓扯尿管的動作，醫護人員應盡早識別，可肌肉注射阿托品或膀胱內緩慢注入2%鹽酸利多卡因稀釋液予以解除［34］。為減少尿路感染，患兒尿管應盡早拔除，并采取夾閉尿管——膀胱充盈——拔出尿管的方法以降低尿管重插率［35］。

5.3 老年人群

個別老年男性不同程度前列腺肥大、尿道狹窄，置管困難，將氣囊導尿管充分潤滑，必要時請泌尿外科醫師協助［3］。

5.4 腰椎骨折切開復位內固定術后鎮痛期間尿管拔除時機

據文獻報道［36］，全身麻醉或椎管內麻醉術后病人由于排尿反射中樞暫時性受麻醉藥物干擾，膀胱逼尿肌松弛而導致尿潴留。也有文獻報道［37－39］，因鎮痛藥抑制膀胱逼尿肌的收縮導致尿潴留的發生，臨床上多采用在鎮痛結束同時或拔除1d后再拔除尿管，以減少麻醉藥、鎮痛藥的影響。而裘法祖［40］指出術后4～6h交感神經和副交感神經已恢復，排尿不受麻醉藥影響。許鑫等［41］研究數據顯示，患者術后鎮痛泵應用時自感有尿意時拔除尿管，多數患者在2h內能自行排尿成功。此研究與裘法祖結論一致。

5.5 機械通氣患者留置尿管溢尿

機械通氣的患者因其特殊的病理生理特點、腹壓增高、因病情大劑量使用脫水利尿劑、膀胱廢用性萎縮等原因易導致溢尿，羅萍［42］指出可協助患者取側臥位，從而減少尿液外流。也可適當增加氣囊注水量并給予輕度牽拉［5］，使水囊部分充分壓迫尿道內口，減少漏尿。在給患者吸痰時可給予導尿管水囊解壓后使氣囊變小［43］，導尿管內口位置降低，可以充分的使尿液引流出，這樣當腹壓增高時尿液也不會外溢。神志清楚患者，應遵照生理排尿反射進行排尿；神志不清患者行尿管夾閉，開始時1～2h放尿1次，后延長至2～3h放尿1次［44］，特殊情況如應用利尿劑等在保證膀胱有一定容量情況下應適當縮短放尿時間。

綜上所述，留置氣囊導尿管在護理工作中已有眾多的應用和對應用效果的研究，在利用現有研究成果為患者提供優質護理的同時，如何保證患者留置尿管期間安全舒適的護理仍是我們以后努力改進的方向。

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［編輯］ 何勇