《傷寒論》太陰病中權變治法探析

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(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029)

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·文獻研究·

《傷寒論》太陰病中權變治法探析

曾子蕓，陳明*

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029)

《傷寒論》太陰病中，太陰脾陽虛衰、虛寒之證，本應禁汗、禁下，但確有第276條太陰桂枝湯證之可汗，第279條桂枝加芍藥證、桂枝加大黃證之調和脾胃氣血陰陽及可下的權變治法。根據太陰病脈證并治篇中桂枝湯證、桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證三證疾病發展過程、機理及方藥組成可以看出《傷寒論》太陰病中常法中的變法，即權變治法。亦在說明“辨證論治”的精髓所在。

傷寒論;太陰病;權變治法;桂枝湯;桂枝加芍藥湯;桂枝加大黃湯

按六經傳變，太陰病為三陰病開始階段，主要表現為足太陰脾的虛寒證。《傷寒論》原文第277條曰:“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩。”說明太陰病主要病機為脾陽虛衰，故中陽不運，寒濕不化，治療當以溫中扶陽,運化寒濕為主。273條曰：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬”，除說明太陰病主證為腹滿而吐、食不下、自利益甚、時腹自痛之外，更指出太陰病“禁用下法”。因下利為虛寒證，若越下利則機體虛寒的現象就越加重，治療應以溫補法，若誤用苦寒藥攻下，則加劇寒濕凝結痞塞于胸膈。在太陰病中另有氣血不和證等權變治法，分別論述如下。

1 桂枝湯證

《黃帝內經素問·評熱病論》中曰：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，其在說明人體汗液的來源是飲食水谷，谷食入胃，經脾胃腐熟運化，化生為精微，轉化為汗液。太陰脾陽虛衰，若用汗法，汗出則脾陽更虛，內則造成脾胃里虛寒證更盛，外則造成營衛之氣更虛而無法雇護肌表。因此，太陰病一般不使用汗法。《傷寒論》第276條屬太陰經表證,曰：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”按太陰病屬里虛寒證，其脈應為沉遲弱，今見浮脈，說明邪氣由里外傳于肌表，被動用桂枝湯使機體微微汗出，邪隨汗出而解，達到祛邪而不傷正。又太陰脾胃虛寒，脾胃為氣血生化之源，治用桂枝湯通過調和脾胃之功，達到調和氣血、陰陽、營衛。故以桂枝湯發汗治療太陰經表證最為適宜，在外既能解肌發表以祛太陽表邪，在內又能溫補太陰里虛寒證。

例1.蔡某，女，45歲，2010年4月17日初診。患者惡風怕冷易疲勞，手腳涼，肩緊，胃怕涼，喜熱飲，眼紅有血絲，月經不規律，易早醒，大便稀，舌淡，苔白。方用桂枝湯合四逆湯加減:桂枝10 g，白芍10 g，生姜3 g，大棗4 g，甘草6 g，炮附子10 g，干姜10 g，桑葉10 g，菊花10 g，枸杞子15 g，茯苓10g。7劑，水煎服，1劑/d。4月27日2診：頭怕風仍有，微汗，口渴好轉，眼淚見少，大便好轉，舌淡紅少苔。方用桂枝湯合四逆湯加減：桂枝15 g，白芍15 g，生姜3 g，大棗4 g，甘草6 g，炮附子15 g，干姜10 g，桑葉10 g,菊花10 g，枸杞子10 g，遠志10 g，柏子仁10 g。7劑，水煎服，1劑/d。

按:表邪內陷必傷里氣，此病患外有太陽營衛不調之惡風怕冷，內有太陰脾胃功能不和導致氣血生化之源失常與少陰脾腎陽虛、陰寒內盛之象，故見手腳涼、肩緊、胃怕涼、易疲勞、大便細等癥。方用桂枝湯合四逆湯加減，外能解肌發表以祛太陽之表邪，內能溫補回陽其虛寒之象。

2 桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證

2.1 桂枝加芍藥湯證 《傷寒論》第279條曰:“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。本桂枝加芍藥湯證、桂枝加大黃湯證是屬于脾胃氣血不和之證。太陰脾虛寒者見腹滿而吐、食不下、自利益甚；太陰脾濕熱者見手足自溫、身發黃;陽明燥滿實熱者見脹滿時痛、腹滿不減、腹痛不減。然279條文中未見上述之證，因此，非太陰虛寒或濕熱之證，亦非陽明燥滿實熱之證。脾居中焦與胃相表里，脾胃為氣血生化之源，今太陽病誤下，邪氣內陷于太陰脾，脾胃運化水谷精微功能失司，氣血生化無源，則無法濡養臟腑經絡，臟腑機能活動衰退，故導致太陰脾本身氣血不和之腹滿時痛，氣不和則氣機壅滯而見腹滿，血不和則經脈拘急而見疼痛，故本證屬于太陰脾胃氣血不和之證，治當以桂枝加芍藥湯調和脾胃氣血陰陽。

劉渡舟教授認為[1-2]:“此病是血分病”“見肝之病，知肝傳脾”，脾本身氣血不和與肝有關系，脾血不和則肝脾之間血脈也不利，方中重用芍藥，和脾陰、發肝木，為土中瀉木之法。調和肝脾血脈，可使血脈拘急得到緩解，達到治療腹滿腹痛之功。桂枝、生姜溫陽健胃，調和氣分有理氣通氣作用，以治療腹滿。全方達到調和脾胃氣血陰陽之功。

例2.熊某，男，4歲，2012年10月13日初診。患兒先天小腸異常，術后腹瀉便溏。刻下癥：腹痛，便溏，手足涼，外感病經治后咳嗽、高熱等癥減輕，現流清涕，苔白、脈細。方用桂枝加芍藥湯加味：桂枝5 g，白芍15 g，生姜3 g，炙甘草6 g，大棗3 g，砂仁6 g，蒼術10 g，炒白術6 g，荊芥3 g，防風3 g。6劑，1劑/d，水煎服。2012年10月20日2診：服上方后，腹痛不顯，外感癥狀明顯，轉治外感。

按:太陽之邪內陷太陰，脾胃功能失司，氣血生化無源，則臟腑機體失于濡養，故導致腹痛，便溏，手足涼；又脾本身氣血不和與肝有關系，脾血不和則肝脾之間血脈亦不利，故方用桂枝加芍藥湯加味，以達調和脾胃氣血陰陽之功。

2.2 桂枝加大黃湯證 桂枝加大黃湯既是調和太陰又是瀉下陽明的治療方法，“大實痛者”，因陽明與太陰相表里，太陰之病外傳于陽明，導致陽明腑氣不利，而出現大實痛。此時加上大黃以通利大便，方中桂枝、甘草、大棗有助大黃緩解瀉下之力，使其雖瀉下而不傷正氣，全方達到調和脾胃氣血陰陽之功。因此，桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯可謂是治療太陰病中的權變治法。

例3.李某,男，36歲，腹痛下利紅白，里急后重，每日三四次，經年不愈，而治療罔效。切其弦而任按，舌苔黃而質絳。方用桂枝加大黃湯：桂枝6 g，白芍18 g，生姜9 g，炙甘草6 g，大棗7枚，大黃6 g。囑1次煎服。服藥不久而大便作瀉，皆黏膩臭穢之物。從此而下利日見輕緩，因此獲愈。

按:太陰脾胃氣血不和，又伴有凝滯之邪，積邪不去，則下利不能止。故法當通因通用，治以桂枝加大黃湯，掃除腸中腑穢則病可愈。

3 體會

在《傷寒論》太陰病中，太陰病屬虛寒之證，治療當以溫中扶陽，運化寒濕為主。若治以汗法，恐汗出則脾胃里虛寒證更盛，營衛之氣更虛而無法顧護肌表；若治以下法，恐越下利則機體虛寒之象越重。然張仲景借可汗之桂枝湯、可下之桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯以說明治病重在辨證論治，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，切不可拘泥病于何經當中。

[1]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛生出版社,2008:311-312.

[2]劉渡舟.劉渡舟醫學全書[M].臺灣:啟業書局,1998:548-550.

TheanalysisofexpedienttreatmentforTaiyindiseaseinTreatiseonFebrileDiseases

ZENG Ziyun,CHEN Ming*

(Basic Medical School of Beijing University of TCM,Beijing 100029,China)

This paper mainly discusses the expedient treatment for Taiyin disease inTreatiseonFebrileDiseases.Spleen yang deficiency of Taiyin has cold syndrome.So perspiration and diarrhoea should not be induced.However,perspiration can be induced with Ramuli Cinnamomi Decoction according to No.276 principle inTreatiseonFebrileDiseases.Moreover,diarrhoea can be induced with Cassia twig and Paeoniflorin Decoction,Cassia twig and Rheum officinale Decoction to regulate spleen and stomach Yin and Yang Qi according to No.279 principle inTreatiseonFebrileDiseases.They are expedient treatments.Therefore,this paper explores the expedient treatment and disease process,mechanism,prescription of Taiyin disease through Ramuli Cinnamomi Decoction,Cassia twig and Paeoniflorin Decoction,Cassia twig and Rheum officinale Decoction in detailed way.These examples can best illustrate the supreme spirit of traditional Chinese medicine:treatment based on syndrome differentiation.

treatiseonfebrileDiseases;Taiyin disease;Expedient treatment;Ramuli Cinnamomi Decoction;Cassia twig and Paeoniflorin Decoction;Cassia twig and Rheum officinale Decoction

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.01.072

曾子蕓(1977-)，女，臺灣嘉義市人，博士研究生,醫師。研究方向：《傷寒論》六經中權變治法研究。

] 陳 明，男，教授，主任醫師，博士研究生導師，電話:13910729606，電子信箱：cmwg185@sina.com。

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2095-6258(2014)01-0162-02

2013-09-08)

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