仝小林教授運用射干麻黃湯治療呼吸系統疾病解析

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(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

仝小林教授運用射干麻黃湯治療呼吸系統疾病解析

賈淑明,彭智平,逄冰,周強*

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

射干麻黃湯為治療寒痰阻肺的常用方，能宣肺散寒、祛痰止咳。仝小林教授用此方，對于哮喘、支氣管炎等肺氣不降之病證，重用葶藶子、前胡、百部以降肺氣；對于肺氣郁閉者，則加橘紅、厚樸增強行氣之功；對于肺的纖維化表現，用紅花、三七等活血化瘀抗纖維化。對于急癥當速戰速決，對于慢性病當守法守方，長期治療。并指出，在治療肺部疾病時，當把握肺氣的宣發肅降特點，以“逆者平之”“寒者熱之，熱者寒之”為原則選方用藥。

射干麻黃湯；支氣管哮喘；支氣管肺炎；免疫性肺間質纖維化；仝小林

射干麻黃湯為《金匱要略》中治療喉中水雞聲的經典方，功用宣肺祛痰，下氣止咳，為治療寒痰咳嗽的常用方。仝小林教授善用此方加減治療多種呼吸道疾病，如支氣管哮喘、支氣管炎、肺間質纖維化等。筆者師從仝小林教授，現舉驗案3則，分析如下。

1 病案舉例

1.1 支氣管哮喘 張某,女，48歲，2010年5月10日初診。持續性咳嗽伴喘憋10余年,加重1月。患者10年前出現持續咳喘2月余，診斷為支氣管哮喘，經治療后好轉，每年間斷發作3～4次，2009年輸液后出現“藥物性肝炎”，肝區疼痛，經1月保肝治療，現肝功基本正常。刻下癥：氣短咳嗽，遇冷空氣加重，時有肝區不適及頭暈，陣發性烘熱汗出，心煩心悸，乏力，眠差，二便調，脈浮偏數，苔黃稍厚。處方：射干15 g，炙麻黃12 g，炙紫苑30 g，炙款冬花30 g，五味子15 g，蘇子9 g，葶藶子30 g，前胡30 g。2010年6月7日2診：服上方28劑，咳嗽基本消失。仍頭暈，陣發性烘熱汗出。偶有肝區不適，乏力，心煩心悸。心電圖顯示偶發室早。舌底瘀，脈弦弱。處方：葶藶子30 g，五味子15 g，苦參15 g，三七9 g，大棗5枚。服用28劑后隨訪，心悸消失，烘熱汗出稍好轉，后以當歸六黃湯善后。隨訪2年,咳喘未發作。

按:患者以“持續性咳嗽伴喘憋”為主訴，因正虛邪實，外寒內飲，肺氣不利所致。正氣不足，外寒引邪，寒邪犯肺，引觸“伏痰”，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常引動停積之痰而致痰鳴如吼，氣息喘促。患者年近更年期，經量少，并有更年期的癥狀，氣陰兩虛表現明顯，氣陰不足養心則心慌心悸，陰虛內熱，熱擾心神則烘熱汗出、心煩、眠差。治療以“咳、喘”為首要任務，以溫肺化飲為治則。射干麻黃湯宣肺祛痰，下氣止咳，主治寒哮證。又配伍蘇子、前胡、葶藶子等。蘇子辛溫，善下氣清痰，“主上氣咳逆”(《藥性賦》),為治療“肺氣喘急”之要藥(《本草衍義》)。前胡苦辛，性微寒,“其功長于下氣，故能治痰熱喘嗽、痞膈嘔逆諸疾。氣下則火降，痰亦降矣，所以有推陳致新之績，為痰氣要藥”(《本草綱目》)。葶藶子味辛性寒，主降肺氣，仲景用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺氣而平喘急。全方辛開苦降，降中有宣，以降肺氣為主，散中有收之意，使表寒解，痰飲去，宣降復,諸癥自平。患者服藥1個月后咳喘緩解，故以葶藶大棗瀉肺湯善后。咳喘經2個月治療后告愈,后改用當歸六黃湯治療更年期陰虛內熱證。患者有早搏情況，加用苦參穩定心率；又患者有藥物性肝損病史，有肝區不適感，用三七抗肝纖維化；用五味子斂肺氣又保護肝臟，此均為典型的指標用藥的方法[1-2]。

1.2 支氣管肺炎 楊某，女，51歲，2011年2月14日初診。咳嗽2周，加重1周。現病史:2011年2月7日因發熱、咳嗽，體溫38.5 ℃，于某急診科就診，診斷為“支氣管肺炎”，給予大量抗生素治療后體溫恢復正常，但咳嗽未減輕。出院后咳嗽持續加重。刻下癥：咳嗽，咳痰色白，后背涼如冰，納可，眠差，入睡困難，大便正常,夜尿1～2次。2個月前腰部帶狀皰疹，現皰疹消退，遺留腰部皮膚疼痛。處方:射干15 g，炙麻黃12 g，生姜5大片，半夏15 g，炙紫苑30 g，炙款冬花30 g，蘇子9 g，葶藶子30 g，前胡15 g，百部30 g。水煎服，分4次服用，早中晚飯前，睡前。2011年2月24日2診:服藥9劑，咳嗽愈，仍偶有痰，畏寒，二便調，納眠可。予桂枝湯調理營衛以善后。處方：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，厚樸15 g，化橘紅15 g，生姜3片，大棗5枚。

按:患者以“咳嗽、背涼”為主訴，肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳。風寒入肺，氣觸其痰，痰阻氣道，肺失宣降，發為咳嗽。陽氣不足，寒痰停肺，則見背涼如冰。《張氏醫通》言寒痰客肺之咳嗽治療當“發表下氣潤燥開痰四法”。射干麻黃湯用于治療外寒內飲，寒飲伏肺之咳嗽、哮喘等證。患者首診以咳嗽為主，以射干、麻黃為溫肺散寒，下氣止咳，加用紫菀、款冬花潤肺下氣，加蘇子、葶藶子、前胡、百部降肺氣止咳，加半夏燥濕化痰，加生姜溫肺散寒。患者服9劑后咳嗽止，痰飲消，仍畏寒，提示寒痰已消，肺氣已初復，但機體大病初愈，衛氣不足，后以桂枝湯散寒扶正、調理營衛。加厚樸、化橘紅行氣化痰，防止痰飲再生。仝小林教授指出，痰飲病在治療的告愈后，當注意扶正以防止痰飲再生，健脾醒脾以防痰濕再生，溫肺行氣以防痰濕儲肺，健衛調營散寒以防痰飲內聚。

1.3 免疫性肺間質纖維化 楊某，女，46歲，2010年1月14日初診。咳嗽氣喘1個月。2009年10月因“咳嗽氣喘”入北京協和醫院檢查，診斷為“免疫性肺間質纖維化”，服用“醋酸潑尼松龍片50 mg/d，環玲酰胺100 mg，1次/2 d”。刻下癥：近日感冒，咳嗽，咳少量白色痰，流涕，氣喘，氣短乏力，心悸，眠差易醒，納食可，大便正常1～2次/d，夜尿1次,鼻頭紅，手掌魚際皮膚潮紅，伴瘙癢，舌紅苔黃厚膩，脈滑數。既往患肺結核30年，已愈；易感綜合征。檢查：肺功能：彌散性肺功能減低。處方：黃柏30 g，蒼術15 g，生薏苡仁30 g，苦參15 g，水蛭粉3 g(分沖)，桃仁12 g，三七12 g，半夏15 g,化橘紅15 g，黃芪30 g，杏仁9 g，川貝母9 g。囑治療過程中減醋酸潑尼松龍片量。2010年1月21日2診:服上方7劑，外感癥狀好轉，流涕止，咳嗽稍好轉，上方加桔梗30 g，生甘草30 g，化橘紅30 g。2010年4月21日3診:以上方為基礎方加減服用3個月。隨訪：氣喘消失，僅快速行走時發作，乏力好轉，睡眠改善，鼻頭紅明顯好轉，雙手顫抖，足跟痛，腰酸，全身怕冷，畏冷空氣，納可，大便2～3次/d，小便調，舌淡苔薄白，脈沉細。處方:射干15 g，炙麻黃9 g，生姜5片，半夏15 g，炙紫苑15 g，細辛3 g，五味子15，炙冬花15 g，水蛭粉3 g(分沖),三七15 g，化橘紅30 g，川貝母9 g，黃芪30 g。2010年10月27日4診:以上方為基礎方，服用6個月，現咳嗽氣喘消失，體力逐漸恢復，活動量較前加大，畏冷空氣好轉，仍怕冷，肢體涼，舌淡苔薄白，脈沉細。上方加黑附片30 g(先煎2 h),水蛭粉3 g(分沖)，生麻黃、炙麻黃各6 g。2011年1月17日5診：以上方為基礎方服用3個月，近3月無外感，無喘咳，手掌魚際皮膚潮紅消失，肺活量明顯增加，并逐漸減激素量，現服用醋酸潑尼松龍片13.75 mg/d。后以上方加減為基礎方制水丸，9 g/次，2次/d，服用1年，停用激素，無咳喘。服用丸藥期間，偶感冒后咳喘發作時改服湯藥1個月，緩解后繼續服用丸藥。

按:患者以“咳、喘”為主訴，兼見“乏力氣短、易外感、舌紅苔黃膩”等癥，西醫診斷為“免疫性肺間質纖維化”,激素治療后3個月。患者存在兩方面的疾病，咳喘為其痼疾，而激素治療后的濕熱傷陰證見舌紅苔黃膩為其卒病。患者以濕熱傷陰證為基本病機，因中、上焦痰濕內盛，而致咳喘、乏力的主癥，治療當首先治療其卒病，當清熱利濕；又通過去其濕熱而止咳喘，當化痰燥濕止咳；參考其肺間質纖維化的病變，予以中藥活血化瘀抗纖維化。患者通過3個月的治療后,咳喘止、痰濕祛，出現“怕冷、肢涼”的主癥，為肺腎陽虛的表現，當溫陽散寒，益肺止咳，同時活血化瘀抗纖維化當貫穿于治療的全過程，以期阻止肺纖維化的進程。患者首診以三妙散為主方，清熱利濕，其中黃柏清熱燥濕，蒼術、生薏苡仁健脾祛濕，又加苦參清熱燥濕止癢，半夏、川貝母、化橘紅燥濕化痰，杏仁宣肺氣而清化濕氣，全方配伍以燥濕為主，能清化三焦濕熱。川貝母、化橘紅、杏仁又宣降肺氣而止咳喘。配伍水蛭粉、桃仁、三七活血化瘀,抗纖維化。黃芪健脾益氣以扶正氣。患者服用3個月后，濕熱得以清除，咳嗽已止，病情穩定，為進一步加強其肺的宣發肅降功能，同時抗纖維化，預防肺纖維化的進程，選用射干麻黃湯為主[3-4]方，加水蛭粉、三七、化橘紅、黃芪。

2 小結

射干麻黃湯為治療寒痰阻肺的常用方，能宣肺散寒，祛痰止咳。仝小林用此方以宣降肺氣，對于哮喘、支氣管炎等肺氣不降之病證[5]，又加重葶藶子、前胡、百部以降肺氣；對于肺氣郁閉者，則加化橘紅、厚樸增強行氣之功；對于肺的纖維化表現，用紅花、三七等活血化瘀抗纖維化。對于急診當速戰速決，對于慢性病當守法守方，長期治療。仝師指出，在治療肺部疾病時，當把握肺氣的宣發肅降特點，以“逆著平之”“寒者熱之，熱者寒之”為原則選方用藥，常用多種藥對，宣肺氣用麻黃、射干；降肺氣用葶藶子、蘇子、前胡、百部；斂肺氣用五味子、白芍等；溫肺用桂枝、生姜、細辛、紫菀、款冬花；清肺熱用石膏、黃芩等；養肺陰用麥冬、玉竹；養肺氣用山藥、黨參、太子參等。

仝師在臨床運用時善抓主癥，在運用射干麻黃湯時，以“呼吸困難急促、或咳嗽”為主癥，治療以癥為靶[6]；又溯本求源，抓主要矛盾，以寒痰阻肺為基本病機，是辨治選方的基礎，即以證為基；結合現代醫學對支氣管炎、支氣管哮喘、肺纖維化、咳嗽變異性哮喘等多種呼吸系統疾病的認識，即以病為參，使癥、證、病三者有機結合[7]，又重視把現代藥理研究的理論成果運用于臨床中，四維一體辨治[8]，臨床中每獲佳效[9]。

[1]趙如峰.射干麻黃湯加減治療寒哮驗案舉隅[J].長春中醫藥大學學報,2013,29(3):457-458.

[2]于波,李婧.射干麻黃湯臨床應用舉隅[J].吉林中醫藥,2002,22(1):52.

[3]張麗,劉建秋.射干麻黃湯對慢性哮喘小鼠氣道重塑和TGF-β1的影響[J].吉林中醫藥,2010,30(6):533-534.

[4]陳紅霞,周兆山.小青龍湯、射干麻黃湯及其合方對大鼠哮喘模型肺泡灌洗液IL-4/INF-γ影響的實驗研究[J].吉林中醫藥,2010,30(4):360-361.

[5]李雪艷.射干麻黃湯加減治療咳嗽80例[J].吉林中醫藥,2008,28(10):723-723.

[6]陳欣燕,劉文科,姬航宇.論對癥選藥治療思路[J].中醫雜志,2011,52(2):162-164.

[7]仝小林.論癥、證、病結合辨治模式在臨床中的應用[J].中醫雜志,2010,51(4):300-303.

[8]仝小林,李洪皎,于波.試論現代中藥藥理研究成果的臨床回歸[J].江蘇中醫藥,2008,40(3):16-17.

[9]仝小林,周強,劉文科.經方新用的思索[J].中醫雜志,2011,52(11):901-903.

ThecasesabouttreatingrespiratorydiseaseswithSheganMahuangDecoctionfromProfessorTONGXiaolin

JIA Shuming,PENG Zhiping,PANG Bing,ZHOU Qiang*

(Guang’anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Science,Beijing 100053,China)

SheganMahuangDecoctionis commonly used for the treatment of cold-phlegm obstructing the lung,which can ventilate the lung and disperse cold;resolve phlegm and relieve cough.It is used by Professor Tong to cure asthma and bronchitis that caused by the obstruction in the lung.Tinglizi,qianhu and baibu were basically used to release qi of lung.For the closure of qi in lung,pummelo peel and houpu can be added to smooth qi.For the pulmonary fibrosis of lung,safflower,notoginseng,etc.can be used to prevent fibrosis by promoting blood circulation to remove blood stasis.As for emergency disease,it needs a quick resolve,while for chronic diseases law-abiding defender and long-term treatment are essential.Professor Tong pointed out that in the treatment of lung disease,doctors should grasp the diffusing-disseminatin and cleansing-downbringing characteristics of lung and choose prescript under the principle of “suppress what goes perversely upward”,“treat cold with heat” and “treat heat with cold”.Keywords:SheganMahuangDecoction;bronchial asthma;bronchial pneumonia;autoimmune pulmonary fibrosis;TONG Xiaolin

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.024

國家重點基礎研究發展計劃(973計劃)(2010CB530601)；國家中醫藥管理局中醫藥行業科研專項(201007004)。

賈淑明(1977-)，女，博士，主治醫師。研究方向：中醫藥防治糖尿病及其并發癥。

] 周 強，電子信箱：15101016416@126.com。

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：2095-6258(2014)04-0628-03

2014-03-20)

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