循證護理在預防血液透析深靜脈導管感染中的應用

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院 血透室，南京 210014)

循證護理在預防血液透析深靜脈導管感染中的應用

韓林露

(南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院 血透室，南京 210014)

目的 探討循證護理對預防血液透析患者深靜脈長期留置導管感染的效果。方法 將血液透析行深靜脈導管留置術52例患者，隨機分為對照組和治療組，各26例，對照組實施常規護理，治療組實施循證護理，結合實際制訂切實可行的護理計劃，采取相應的護理措施,比較2組患者導管感染的發生率。結果 對照組患者發生感染8例,發生率為30.77%;治療組患者發生感染2例，發生率為7.69%，治療組明顯低于對照組(P<0.05)。結論 循證護理可以對血液透析深靜脈長期留置導管患者進行準確評估，能及時有效的給予治療和護理干預，有效降低血液透析患者深靜脈長期留置導管感染的風險。

循證護理；血液透析；深靜脈導管；預防感染

循證護理(evidence-based nursing，EBN)即“遵循證據的護理”，其定義為“慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好研究依據，并根據護理人員的個人技能和經驗，考慮病人的價值、愿望和實際情況，將三者完美地結合，制定出完整的護理方案。”[1]是以有價值的、可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳護理。隨著護理科學研究的不斷深入，循證護理在我國已被推廣[2]。目前隨著維持性血液透析患者存活時間的延長和老年病人的增多，深靜脈長期留置導管的應用也日益增多[3],感染是留置導管的常見并發癥之一[4]。在2010年5月—2013年5月,我科對血液透析深靜脈導管患者實施了循證護理，針對深靜脈導管感染的原因進行循證分析，尋求防治對策，取得了較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年5月—2013年5月共行深靜脈長期留置導管患者52例，男23例，女29例，年齡36～86歲，平均(60.46±14.59)歲。其中慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病15例，高血壓性腎病12例,多囊腎病2例。所有患者每周透析3次，每次透析4 h。患者均因多次內瘺手術無法建立新內瘺，預計內瘺手術因血管條件差難以成功，改為深靜脈長期留置導管[5]。

1.2 方法 將52例患者隨機分為對照組與治療組，各26例。

1.2.1 對照組 實施常規護理。

1.2.2 治療組 實施循證護理。

1.2.2.1 置管環境的干預 治療組患者由原來在病房置管改為在手術室完成，手術室環境比較潔凈，可顯著降低導管感染的發生率。

1.2.2.2 置管術前、術后護理 置管術前要充分評估患者的認知能力，對認知能力差或生活起居不能自理者要評估家屬的認知能力，以采取合適的宣教方式，取得良好的配合。告知患者長期性頸內靜脈置管的優缺點、置管方法及成功例子，消除患者緊張、焦慮、恐懼心理，以取得配合。在患者身體狀況允許的條件下，預先洗頭、沐浴、清潔皮膚。術后嚴格無菌操作，每次透析前后嚴格碘伏消毒，在裝卸接頭時要特別注意無菌操作，透析過程中接頭處用無菌敷料保護，要準備多套無菌肝素帽，做到每次透析更換肝素帽，更換無菌敷料。透析結束后用無菌敷料保護導管并妥善固定保持導管通暢，每次透析前抽盡動靜脈管腔內的肝素鈉封管液及可能形成的血凝塊，透析結束后根據導管所標示的容量用肝素鈉封管，靜脈端1.4 mL，動脈端1.3 mL。透析操作過程中避免導管扭曲或用力牽拉，嚴密觀察傷口情況。傷口有滲血時，用無菌紗布局部按壓，并及時更換敷料，保持傷口敷料干凈。每日換藥過程中觀察置管部位有無感染跡象。

1.2.2.3 導管感染的預防和治療 感染是透析患者長期留置導管的常見并發癥，主要是深靜脈留置導管的感染[6]。患者常表現為透析中出現畏寒、發熱等，并常引起其他部位的繼發感染。在透析過程中，限制陪護，督促入室人員更換病人服及鞋子，鼓勵患者佩戴口罩，可以有效減少細菌帶入室內，保持治療室空氣潔凈。加強導管無菌使用的嚴密性：醫護人員與患者均須戴口罩、帽子，熟練操作，盡量避免留置導管接口開放于空氣中；操作時一旦卸下肝素帽應立即接上血管通路或注射器，避免導管直接暴露在空氣中；接卸導管時禁止護士與患者交談；導管接頭及出口仔細消毒，注意清除出口處分泌物、血痂，每次透析更換肝素帽[7-8]。透析過程中囑患者保持體位得當以減少導管血流不暢而致反復接卸或溶栓干預環節造成的導管感染的機會。穿刺部位每次用安爾碘消毒，待干后由原來無菌紗布敷料覆蓋改為碘伏敷料覆蓋并加用無菌透明敷料。透析室空氣定期消毒，操作時避免人員走動。導管出口局部感染時，導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱，并有膿性分泌物溢出時，應予局部定時消毒，更換敷料或口服抗生素，一般炎癥即可消退。一旦懷疑導管內感染，應及時抽血作細菌培養，并靜脈應用敏感抗生素，抗生素一般使用2～3周，輸注抗生素可從留置導管的動脈或靜脈端進入，輸液完畢再用肝素封管[9]。感染治愈標準是體溫和血常規正常，血培養陰性。若懷疑管周感染，可在管周局部注射慶大霉素，碘伏紗布包裹或莫匹羅星軟膏外涂，伴發熱者，需全身使用抗生素及封管，感染嚴重者須拔管，必要時拔管并將留置導管前端剪下做細菌培養，繼續使用抗生素1周[10]。

1.2.2.4 加強患者自身的教育 教育患者注意個人清潔衛生，保持口腔、鼻腔、手等清潔。應向患者及其家屬介紹保持導管無菌狀態的重要性及注意事項。由于導管位置固定和長期使用易發生感染，囑患者保持敷料清潔干燥，如敷料潮濕應立即來院更換，建議患者不要淋浴或游泳。建議患者睡眠時盡量左側臥位或仰臥位，以防壓迫導管。留置導管作為血透患者的血管通路，一般不宜作他用，如抽血、輸液等。留置導管時囑患者不宜劇烈活動，最好穿對襟上衣，防止脫衣時將導管拔出，一旦脫落應立即壓迫止血，并來院就診。不要拉動導管、教育病人洗澡或擦身時注意對導管的保護，不要把導管浸入水中[11]。保持管道口清潔干燥，以免引起感染。

1.2.2.5 糾正貧血 貧血也是易于感染的原因[12]，護士要準確評價患者的營養狀態，合理安排其飲食，叮囑患者進行有規律的充分透析，適當增加營養，給予低鹽、低磷和優質蛋白的飲食，食物要易消化，多進食雞蛋、牛奶、瘦肉等，并補充維生素的攝入，避免進食高鉀、油膩和辛辣的食物，遵醫囑補充鐵劑及促紅細胞生長素，以改善貧血及營養狀況，提高機體免疫力，降低感染發生率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件包進行數據錄入和統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2組患者感染發生情況比較，治療組感染2例，發生率7.69%。對照組感染8例，發生率30.77%。與對照組比較，P<0.05。

3 討論

近年來，隨著社會經濟的發展和血液透析水平的提高，慢性腎衰竭維持性血透治療患者的生存率明顯提高，生存時間越來越長。老年人、肥胖、糖尿病、自身免疫性疾病以及長期血透患者動脈粥樣硬化、血管中層鈣化、營養不良等因素，給自身動靜脈內瘺的建立帶來困難，而穩定可靠的血管通路是保證其進行安全、有效透析治療的重要前提之一[13]。深靜脈長期留置導管為難以建立動靜脈內瘺的維持性血透患者提供了有效的血管通路[14]，一旦建立即成為患者的生命線。長期留導管在維持性血液透析過程中常見的并發癥有感染、出血、血栓形成，其中感染是一種嚴重的并發癥，一旦發生不僅是造成拔管的原因，而且會誘發嚴重感染，致患者死亡[15-16]。成功的置管、嚴格的無菌操作、對并發癥的及時準確的處理，是其順利使用的重要保證。只要使用、護理得當，可以長期應用。為了降低深靜脈長期留置導管感染發生率，我院采用了循證護理模式，從問題入手，尋找最佳的證據，完善護理工作。本研究通過循證護理在血液透析患者深靜脈長期留置導管的應用，表明通過整體循證護理干預后能夠有效降低血液透析深靜脈長期留置導管感染的風險。

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Applicationofevidence-basednursingtothepreventionofinfectionofindwellingvenouscatheterinhemodialysis

HAN Linlu

(Hemodialysis Room,Nanjing Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Nanjing University of TCM,Nanjing 210014,China)

ObjectiveTo explore the effect of evidence-based nursing on the prevention of infection of indwelling venous catheter in hemodialylsis.Methods52 cases with operations of indwelling venous catheter were randomly divided into two groups (26 patients in each group).In control group,the patients

routine nursing,while the patients in experimental group received evidence-based nursing.Based on the nursing issues,the related materials for research are collected.The practical nursing plans with appropriate treatment are carried out according to each case.The infection incidences of both groups are compared.ResultsThere are 8 cases of infection in control group.Its infection incidence rate is 30.77%.There are 2 cases of infection in experimental group.Its infection incidence rate is 7.69%,which is significantly lower than that of control group(P<0.05).ConclusionEvidence-based nursing has a great potential in clinical application for its good ef-fect on the prevention of the infection of indwelling venous catheter.

evidence-based nursing;hemodialysis;deep-venous catheter;prevention of infection

10.13463/j.cnki.cczyy.2014.04.066

韓林露(1966-),女，大學本科，副主任護師。研究方向：腎內科。

R457

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：2095-6258(2014)04-0733-03

2014-03-26)