三陰性乳腺癌的病理特點和分子靶向治療

丁 玲(綜述),孫 蓉(審校)

(南京中醫藥大學護理學院，南京 210023)

三陰性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)是指孕激素受體、雌激素受體以及人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor-2,HER-2)均為陰性的乳腺癌，被認為是一種獨立的臨床病理類型，占所有乳腺癌的15%[1]。分子靶向治療是針對腫瘤細胞內部的一個基因片段或一個蛋白分子來設計相應的治療藥物，藥物進入細胞內部與這些致癌位點特異性結合并發生作用，在細胞分子水平上阻斷腫瘤細胞或相關細胞信號的轉導，控制細胞基因表達，從而抑制或殺死腫瘤細胞。TNBC患者接受新輔助化療,病理完全緩解率很高，但易發生轉移，復發轉移的TNBC約30%[2]。而復發轉移的TNBC患者如果僅接受化療,其中位無進展生存期(progression free survival,PFS)<4個月[3]，所以需要尋找更有效且安全的治療方法。近幾年，隨著TNBC分子特征研究的深入，新的分子靶向藥物陸續面市。現就近年來TNBC乳腺癌新的治療靶點及分子靶向治療藥物的研究綜述如下。

1 TNBC的病理生物學特性

根據乳腺癌基因表達的特征，可將乳腺癌分為管腔A型(luminal subtype A)、管腔B型(luminal subtype B)、基底細胞型(basal-like subtype)、HER-2過表達型(HER-2 positive subtype)和正常型(normal-like)5個亞型[4]。基因芯片表明,雌孕激素受體和HER-2在基底細胞樣型(basal-like cell type,BLBC)中表達水平較低，這與TNBC極為相似，因此常將BLBC與TNBC等同起來，其實這是不完全正確的。經過基因微陣列分析發現并不是所有BLBC乳腺癌的HER-2、雌激素受體、孕激素受體都表現為陰性，少數BLBC亞型激素受體表現為陽性，這是它們兩者之間的主要區別。但BLBC與TNBC確實在病理生物學特征上具有諸多相似之處：①絕大部分BLBC處于Ⅲ期，病理分級高。②大部分腫瘤無導管形成，腫瘤組織中基質少，中心易出現壞死或纖維化。并且，絕大部分TNBC為惡性程度高的導管癌和混合型腫瘤[5]。③推擠性邊緣,并且邊緣有大量間質淋巴細胞浸潤。④有絲分裂旺盛，平均每10個高倍鏡視野有45個分裂相，且增殖率較高[5]。

Rakha等[6]研究顯示，TNBC病理類型幾乎均為導管癌，腫瘤細胞多表達basal細胞角蛋白(CK5/6、CK17)、胎盤鈣黏素、p53、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)和酪氨酸激酶受體以及胰島素樣生長因子受1,這些標志物極有可能成為靶向治療的位點。在TNBC細胞分子水平上，陰性表達的有細胞周期蛋白D1、雌激素受體、孕激素受體、人類表皮生長因子受體2及視網膜母細胞瘤基因Rb。陽性表達的有表皮生長因子受體、細胞角蛋白CK5/6和CK17、酪氨酸激酶受體、抑癌基因p53和p16、細胞周期蛋白E。

2 TNBC的分子靶向治療

目前，TNBC的作用靶點主要包括EGFR位點、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、多聚二磷酸腺苷核糖聚合物酶(poly-ADP-ribose polymerase,PARP)、類固醇激素受體共活化因子(sceroid recptor coactivator,Src)激酶、熱激蛋白90等。針對這些靶位點，TNBC的靶向治療研究主要有:①EFGR抑制劑;②DNA損傷修復阻斷劑，如PARP1阻斷劑;③VEGF抑制劑;④Src激酶抑制劑;⑤熱激蛋白90和雷帕霉素靶蛋白抑制劑(表1)。

表1 TNBC新型靶向治療

TNBC：三陰性乳腺癌；EGFR：表皮生長因子受體；PARP：多聚二磷酸腺苷核糖聚合物酶；VEGF：血管內皮生長因子；HSP90：熱激蛋白90；IGF-1R：胰島素樣生長因子1受體；Gefitinib：吉非替尼；Lapatinib：拉帕替尼；Cetuximab: 西妥昔單抗; Olaparib: 奧拉帕尼; Becacizumab: 貝伐珠單抗; Sunitinib: 舒尼替尼; Dasatinib: 達沙替尼; Alvespimycin: 阿螺旋霉素

2.1EGFR抑制劑 EGFR在TNBC中的高表達使EGFR成為TNBC靶向治療的一個重要位點。靶向EGFR藥物主要包括兩類:①酪氨酸激酶抑制劑，主要有厄洛替尼、吉非替尼等，作用于受體細胞內的小分子酪氨酸激酶;②以EGFR為靶點作用于細胞外區的單克隆抗體，主要包括西妥昔單抗等。吉非替尼是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑。Corkery等[7]研究發現，吉非替尼可降低TNBC細胞絲裂原活化蛋白激酶和蛋白激酶B的磷酸化，并誘導細胞G1期阻滯作用。2008年美國臨床腫瘤協會年會會議上Corkery等[8]報道多西他賽(0.75 μmol/L)單藥使用時抑制率為25.9%,而與吉非替尼(5 μmol/L)聯合時達到51.6%;卡鉑單藥使用時抑制率為17.7%,而聯合使用時達到39.3%。此結果表明，非替尼與卡鉑和多西他賽呈協同作用，吉非替尼顯著增強了卡鉑和多西他賽對TNBC細胞活性的抑制。西妥昔單抗是針對EGFR的單克隆抗體，它可增加細胞周期蛋白依賴性激酶的抑制蛋白p27的含量，減少細胞膜表面EGFR的數量，使細胞停留于G1期，并抑制腫瘤細胞Bcl-2的表達從而使其發生凋亡[9]。最新的Ⅱ期臨床試驗BALI-1[10]結果顯示，西妥昔單抗聯合順鉑治療轉移性TNBC，客觀緩解率由10.3%上升到20%，中位PFS由1.5個月延長至3.7個月(HR=0.675，P=0.032)。對于這類晚期乳腺癌患者，PFS延長>2個月非常少見。即便如此，對EGFR抑制劑的使用目前仍存在爭議，Corkery等[7]發現在結腸癌中B-raf和K-ras基因突變對抗EGFR抗體有抵抗性。

2.2PARP抑制劑 PARP是參與DNA單鏈斷裂修復的一種關鍵酶，對DNA損傷修復與細胞凋亡有重要作用。TNBC常伴有BRCA1基因突變[11],在正常情況下，BRCA1可利用基因同源性重組修復斷裂的DNA雙鏈，但在BRCA1基因突變的TNBC中，同源重組修復通路障礙，喪失了DNA修復及基因重組功能。PARP1是PARP的主要異構體，PARP1能檢測到DNA斷裂的單鏈,并且可以通過堿基的調節切除DNA修復反應，所以抑制PARP1可以增加DNA損傷，這些損傷積聚在有同源重組缺陷的細胞中最終可導致染色質失常甚至細胞死亡。目前進入臨床研究的PARP抑制劑主要有奧拉帕尼(Olaparib)、Iniparib(BSI-201)和Veliparib。一項奧拉帕尼治療BRCA1/2基因突變的TNBCⅣ期臨床研究表明[12]，BRCA1/2(12/19)基因突變者有63%從奧拉帕尼治療中獲益,47%(9/19)病情得到緩解，1例患者維持緩解并持續用藥治療達58周。此外，Tutt等[13]研究報道，將27例已確定為BRCA1/2基因突變的患者隨機分組，分為低劑量組(100 mg/次，每日2次，口服)和高劑量(每次400 mg，每日2次，口服)，低劑量組客觀緩解率為22%，高劑量組達41%，優于低劑量組。患者對口服奧拉帕尼耐受性好,與Ⅳ期臨床試驗的結果相似。BSI-201Ⅱ期臨床試驗表明，BSI-201在TNBC患者的中位PFS和總生存率上有較好的臨床效果，中位PFS由3.3個月延長到6.9個月，總生存率也由5.7個月提高到9.2個月，差異均有統計學意義[14]。其Ⅲ期臨床研究并未能對其療效加以驗證[15]:519例轉移性TNBC患者接受化療(吉西他濱+卡鉑)聯合BSI-201的治療,PFS延長1個月,但總生存期未得到明顯改善(11.8個月 vs 11.1個月，P=0.284)。因此，PFS延長1個月但總生存期改善<1個月是否能說明BSI-201有意義值得進一步思考。

2.3抗VEGF抑制劑 TNBC生長迅速且侵襲性強,需要更多的新生血管,VEGF可促進內皮細胞的增殖和遷移，對血管的構建也有著重要的作用。它的表達水平與腫瘤組織的惡性程度及血管化程度呈明顯正相關。徐雪瑤等[16]應用免疫組織化學PV-9000法測定TNBC組織中VEGF的表達水平，85例TNBC中有65例的VEGF表達陽性，陽性表達率為76.47%(P<0.05)。c-kit受體為膜酪氨酸激酶受體，介導蛋白激酶信號通路。c-kit在基底樣乳腺癌中陽性表達率達44.70%(38/85，P<0.05)，所以從理論上來說，血管生成抑制藥對TNBC有效。貝伐珠單抗是一種來源于人的VEGF單克隆抗體,是目前唯一得到美國食品藥品管理局批準的用于治療乳腺癌的抗血管生成藥。貝伐珠單抗競爭性地與VEGF受體結合，阻斷VEGF-1、VEGF-2介導的生物活性，抑制血管內皮細胞的有絲分裂，從而減少新生血管在腫瘤組織內的形成，達到抗腫瘤的作用。但RIBBON-1和RIBBON-2[17-18]研究僅獲得PFS優勢而總生存期未獲益，2011年11月18日美國食品藥品管理局撤銷了貝伐珠單抗用于乳腺癌治療的批準。舒尼替尼是一種酪氨酸激酶抑制劑,具有多個作用靶點，能與血小板衍生生長因子受體、VEGF受體1、VEGF受體2和酪氨酸激酶蛋白結合。一項多中心的Ⅱ期臨床試驗顯示，無論激素受體及HER-2情況，舒尼替尼對乳腺癌均能取得較好的療效，其中對TNBC的有效率達15%(95/635)，但同時34%(216/635)的患者出現較為嚴重的中性粒細胞減少[19]。

2.4Src激酶抑制劑 Src是原癌基因c-src的蛋白產物，是一種酪氨酸蛋白激酶。Src激酶可與多種受體蛋白結合，在細胞轉化的信號轉導過程中具有調節細胞增殖、分化、黏附、運動和侵襲的作用。同時Src激酶介導的信號轉導又與乳腺癌密切相關，因此Src激酶成為乳腺癌一個新的治療靶點。達沙替尼(Dasatinib)是一種具有多靶點的口服小分子激酶抑制劑，是目前研究較多的一種Src抑制劑。在基因芯片檢測的39種人乳腺癌細胞中,達沙替尼明顯抑制了基底樣乳腺癌細胞株的生長，且乳腺癌細胞膜突蛋白、小窩蛋白1和yes相關蛋白1高表達與達沙替尼抑制作用相關[20]。Finn等[21]發現達沙替尼以單藥對TNBC患者進行治療時療效有限，試驗中劑量為70 mg、每日2次的耐受性較100 mg好。2011年，Tryfonopoulos等[22]選取了180例標本檢測其Src的表達情況，其中87例TNBC和93例非TNBC，結果顯示，TNBC細胞質Src的表達率為95%，細胞膜Src的表達率為78%；非TNBC細胞質Src的表達率為84%，細胞膜Src的表達率為38%，TNBC和非TNBC在細胞質Src的表達率、細胞膜Src的表達率均有顯著差異。該研究表明，Dasatinib不僅可以抑制TNBC細胞株的生長，并且與順鉑呈協同作用，兩者聯合用藥可能成為治療TNBC的一種有效手段。

2.5其他分子靶向藥物 晶體蛋白是一種小分子熱激蛋白，可誘導乳腺腺體細胞的增生，轉化乳腺上皮細胞，增加其細胞的移動及侵襲性。此外，晶體蛋白的過表達可激活分裂原活化抑制劑/蛋白激酶信號轉導通路，從而加快細胞的增殖。Moyano等[23]分析乳腺癌基因的表達發現晶體蛋白在TNBC患者中表達水平較高，所以通過抑制晶體蛋白的表達，從而可以減小其細胞的移動、侵襲及增殖。目前有關分裂原活化抑制劑的研究正進入到了Ⅰ期臨床試驗。此外，熱激蛋白90抑制劑能抑制熱激蛋白90伴侶蛋白的折疊功能，Caldas-Lopes等[24]發現,Hap90抑制藥PU-H71在TNBC移植瘤中表現出明顯的抗腫瘤活性。Litzenburger等[25]發現，在TNBC及TNBC細胞株中均存在類胰島素一號增長因子的基因信號表達。BMS-754807是一種胰島素生長因子Ⅰ受體和胰島素受體的雙重抑制劑，且與多西他賽聯用時可達到完全抑制的作用。BMS-754807作用主要與抑制細胞增殖、促進細胞凋亡及抑制細胞有絲分裂有關。

3 結 語

雖然治療TNBC新的靶向藥物不斷出現,化療方案不斷改進,但仍有很多問題亟待解決。如目前EGFR抑制劑的使用仍存在爭議。接受BSI-201治療的TNBC患者，雖然中位PFS延長但總生存期未得到明顯改善。部分TNBC患者會對VEGF抑制劑舒尼替尼出現較為嚴重的毒性反應——中性粒細胞減少。希望開展更多相關研究工作，為TNBC患者的治療提供更加有效的治療方案；也希望有更多的藥物得到開發，為TNBC的治療提供更多的選擇。

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