急診呼吸機輔助通氣相關性肺炎的危險因素分析和預防

翁端麗

(福建醫科大學附屬龍巖第一醫院呼吸內科,福建 龍巖 364000)

呼吸機輔助通氣相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)作為呼吸科機械通氣治療中常見的嚴重并發癥，在目前防治醫院獲得性肺炎的眾多難題中越來越受到醫護人員的重視與關注。根據有關的文獻記載，目前我國的VAP發病率約為61.02%，相比發達國家明顯高出1倍[1]。近年來，隨著醫療手段的不斷改進與發展以及機械通氣的技術不斷提高，患者窒息的病死率已經明顯降低[2]。加強對VAP的危險因素進行分析，針對性采取預防措施，降低VAP的發生率，對提高我國急診醫療水平至關重要。本研究旨在探討呼吸機輔助通氣患者發生VAP的危險因素及相應的治療對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年10月至2012年10月福建醫科大學附屬龍巖第一醫院呼吸內科采取呼吸機輔助通氣治療的重癥患者50例。納入標準：撤機拔管48 h內或者使用機械通氣48 h內，通過X線胸片檢查發現肺部出現進行性增大或新的浸潤性陰影；經體格檢查，肺部聞及濕性啰音和(或)肺實變體征，并滿足下列條件之一：體溫>37.5 ℃，呼吸道出現較多分泌物，且為膿性；血白細胞>10×109L-1或者白細胞<4×109L-1，可伴有核轉移；發病后支氣管中可分離出新的病原菌。所有入選患者中，男29例、女21例，年齡65～85(75.3±7.2)歲，基礎疾病包括慢性阻塞性肺疾病25例、重癥哮喘18例、急性呼吸窘迫綜合征1例、重癥肺炎6例。根據患者在住院期間是否發生VAP分為VAP組和非VAP組。VAP組男11例、女9例，年齡62～77(66.4±3.7)歲；非VAP組男17例、女13例，年齡61～79(69.6±4.7)歲。對比兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均行氣管切開插管，呼吸機使用BEAR1000Ⅱ(美國熊牌)、PB760(萬靈科公司生產)。模式為控制輔助通氣(A/C模式)+呼氣末正壓通氣。潮氣量6～10 mL/kg，通氣頻率12～15次/min，吸入氧濃度40%～100%。呼吸比多選擇1∶1.5～2.0，根據患者氧合情況設定呼氣末正壓通氣5～10 cm H20(1 cm H20=0.98 kPa)。對50例呼吸機輔助通氣治療的患者進行調查、統計，對VAP發生率進行統計，由主管醫師填寫調查表，表格的內容主要包括：姓名、年齡、機械通氣時間、ICU觀察天數(昏迷以及呼吸心跳血壓不平穩者繼續觀察)、昏迷、聯合應用抗生素種類、胃內容物吸入(包括胃中食物、胃酸)、H2受體拮抗劑應用(大量胃酸反流情況下使用)等，分析相關危險因素。

1.3統計學方法 應用SPSS 14.0軟件對數據進行統計學分析。單因素分析使用χ2檢驗。以患者是否患有VAP為應變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1單因素分析結果 與非VAP組比較，機械通氣時間≥3 d、ICU觀察天數>7 d、無昏迷、聯合應用抗生素種類≤2種、胃內容物吸入、H2受體拮抗劑應用均對VAP的發生造成影響，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 VAP單因素分析結果

2.2VAP多因素非條件Logistic回歸分析 納入模型的因素包括機械通氣時間>7 d(OR=2.387)、ICU觀察天數>7 d(OR=2.142)、聯合應用抗生素種類≤2種(OR=1.669)、胃內容物吸入(OR=1.779)、H2受體拮抗劑(OR=2.006)這5個變量是VAP的危險因素(表2)。

表2 VAP多因素非條件Logistic回歸分析

3 討 論

近幾年，臨床上越來越關注針對醫院獲得性肺炎的危險因素分析及防治，也是導致老年患者死亡的重要原因之一[3-4]。VAP的發生往往影響預后水平，機械通氣時間是眾多導致VAP發生的原因之一。除此之外，還有很多因素也同時影響著機械通氣治療患者的預后，如住ICU的時間、抗生素的使用、醫院交叉感染等[5]。這些問題均迫在眉睫，成為了提高醫治水平的障礙。本研究中結果提示影響VAP的相關危險因素主要包括：機械通氣時間≥3 d、ICU觀察天數>7 d、聯合應用抗生素種類≤2種、胃內容物吸入、H2受體拮抗劑等5個變量。提示臨床上應該減少患者的機械通氣時間，以及合理使用抗生素，這與相關研究[6-7]所得結論相似。本研究考慮，尤其在老年人，機體抵抗力弱，加之心血管及呼吸系統慢性基礎疾病，更容易造成肺部的機會感染；通氣時間越長，ICU觀察時間越久，患者常常由于單一的感染發展為混合感染，治療更加困難，且長期留置胃管，導致消化不良，患者全身營養狀況差；氣管插管等侵入性操作容易損傷呼吸道黏膜，誤吸入酸性胃內容物容易造成黏膜保護機制破壞，使細菌更容易侵犯深層組織；聯合應用多種抗生素可清除口咽部致病菌，預防VAP發生，但應考慮到呼吸道菌群失調的可能性，因此急診搶救工作中經驗用藥預防VAP效果不明顯，甚至誘發VAP發生。抗酸劑可提高胃液pH值，使胃腸道菌群更易定植在胃黏膜中，因此機械通氣時為保護胃黏膜應提倡使用硫糖鋁而非H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。

為預防和治療VAP，本研究考慮以下幾個方面。①機械通氣時間是導致VAP發生的重要原因，應積極治療患者的原發病，盡早撤機。②呼吸機器械及氣道環境加強管理。致病菌常在呼吸機管道中定植，因此應3～4 d更換一次呼吸機管道，利用加熱導線型濕化器減少冷凝水形成，控制較高溫度影響細菌繁殖環境。加強對患者進行理療每日≥2次，每日翻身拍背≥10次，加強霧化吸入治療，鼓勵患者多咳嗽咳痰，排除氣道分泌物。吸痰處理前應吸純氧，氣囊放氣前吸出口咽部分泌物[8]。③內源性感染是VAP發生的因素之一。20%左右呼吸道內的革蘭陰性桿菌源于胃部，因此呼吸機機械通氣患者常留置胃管，及時吸出胃分泌物，保證患者營養供應，同時避免胃內容物反流和誤吸[9]。雖然目前仍可以通過聯用某些抑制劑達到抗菌作用，細菌耐藥的情況仍不容樂觀，臨床上一定要按照相關標準控制抗生素的使用[10]。某些有嚴重病情急性發作的患者，其口腔緩沖能力和清潔作用往往不佳，而患者口腔中的微生物繁殖得很快。當對患者反復氣管插管后，口腔中的細菌可能因下移而引起肺部的感染[11]。相關文獻報道[12]，醫護人員對接受機械通氣治療的患者早期應用氯己定護理口腔，可顯著降低VAP的發生。綜合護理干預在防止VAP中可起到重要的作用，因此對護理人員的要求也很高。對痰液要充分引流；保持病房的清潔、通風；呼吸機上的霧化器要嚴格、徹底消毒，避免院內交叉感染；患者口咽部的分泌物要及時清除等。據研究記載[13]，有效吸痰可以保證呼吸道的暢通，以防發生各種并發癥，如VAP等。另外，患者處半臥位，少量多次給予胃管營養，適當給予胃動力藥物減少胃內容物反流，也可避免發生VAP。④早期抗生素聯合應用可有效預防VAP發生。使用抗生素前應進行病原學檢查，結合患者具體情況，盡量選擇窄譜抗生素，避免產生細菌耐藥性。目前臨床上有很多針對VAP的治療方案，但最重要的還是抗感染治療。通常情況下，在致病病原菌確定之前，臨床醫師均多數采用經驗治療。因為早期、正確地使用抗生素可以大大降低VAP患者的病死率[14]。在應用抗生素治療時，應先用廣譜抗生素，以覆蓋大多數可能的致病菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等。當臨床醫師已獲得培養結果后，則應立即調整出最佳的抗生素使用方案，等到最終病原學培養的結果報告時，再選擇窄譜、較敏感或有針對性的抗生素進行治療。不僅能在早期控制病情，也可以一定程度地防止臨床耐藥的不斷變遷。

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