128排門靜脈成像對門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張診斷的臨床意義

范元軍，郝建成，王立宇，胡國權，溫 騫，莊榮鑫，李永海※

(1.蕪湖市第一人民醫院影像科,安徽 蕪湖 241000； 2.安徽理工大學醫學院臨床醫學系,安徽 淮南 232001)

門靜脈高壓是肝硬化失代償期的常見并發癥，脾大和門-腔靜脈間交通支擴張是其常見的病理變化，而食管下段、胃底靜脈曲張在門-腔靜脈間交通中較常見，且易破裂引發胃腸道大出血，是造成肝硬化患者死亡的主要原因之一。因此，正確及時診斷食管胃底靜脈曲張顯得尤為重要。以往主要依靠胃鏡檢查，由于多排螺旋CT的無創傷、操作簡單、可重復性強、可以獲得高質量的圖像等優點，使得CT門靜脈成像(CT portal venography，CTPV)在肝硬化門靜脈高壓的診斷中應用越來越受到重視。本研究就CTPV顯示門靜腔靜脈間側支循環對患者病情的診斷及隨訪方面的意義進行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年6月至2013年9月蕪湖市第一人民醫院臨床診斷為肝硬化門靜脈高壓患者(門靜脈壓力>2.45 kPa)62例，其中男43例、女19例，年齡40～82(63±17)歲。臨床表現主要為嘔血、脾大、脾功能亢進、腹水等。所有患者均行多排螺旋CT及胃鏡檢查。

1.2檢查方法 飛利浦Brilliance 128排256層CT機，掃描層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm；Extended Brilliance Workspace工作站；檢查前口服白開水800～1 000 mL，增強掃描經前臂靜脈注射非離子型造影劑碘海醇80～100 mL，碘濃度350 g/L；掃描延遲時間55～60 s；平掃及增強掃描靜脈期范圍均為從氣管分歧部至髂骨翼水平，采用多平面最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)算法對門靜脈系統進行血管三維重建，包括門靜脈主干及其肝內分支、門靜脈屬支及其側支循環。胃鏡檢查方法為插鏡至十二指腸降部，觀察胃底及食管下端。

所有病例的CTPV資料及胃鏡檢查結果均由4名主治醫師回顧閱讀并進行對比分析。

1.3統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件對相關數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

CTPV檢查結果與胃鏡檢查結果比較，差異無統計學意義(表1)。CTPV顯示為：門靜脈主干增寬，胃左靜脈直徑>5 mm、胃短及胃后靜脈擴張，主要表現為黏膜下團狀迂曲的擴張血管，胃底靜脈曲張則表現為迂曲狀、結節狀和瘤狀，其中迂曲狀為曲張的胃底靜脈呈條索狀，結節狀為曲張靜脈呈結節狀，直徑≤2 cm，瘤狀表現為曲張的靜脈呈直徑>2 cm的類圓形靜脈團，在冠狀位和軸位都有很好顯示(圖2、圖3、圖4)。胃鏡顯示為蚯蚓串珠狀或團狀曲張靜脈，表面呈現紅色充血灶(圖5、圖6)。

圖1 無食管及胃底靜脈曲張 圖2 患者男 57歲胃左靜脈曲張

3 討 論

肝硬化是一種以肝組織彌漫纖維化、假小葉和再生結節形成為主要變化的慢性疾病，各種慢性肝病的終末階段可導致門靜脈高壓。當門靜脈血流受阻，血液淤滯時，則致門靜脈壓力增高，門靜脈高壓可導致門-體側支循環形成。但由側支循環引起的持續性門靜脈高壓仍需兩種前提：①內臟小動脈擴張伴隨側支循環形成，導致門靜脈流入量增加；②經側支循環的不全門靜脈減壓仍高于正常肝臟阻力[1]。增高的門靜脈壓力梯度源于對門靜脈流量(肝內和側支循環)的阻力增加和門靜脈流入量的增加。門靜脈高壓是肝硬化失代償期的常見并發癥,正常情況下，食管下半段的靜脈網與門靜脈系統的胃冠狀靜脈、胃短靜脈之間存在吻合，當門靜脈血流受阻時，來自消化器官的靜脈血不能進入肝內，大量血液通過胃冠狀靜脈和胃短靜脈進入食管黏膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，再經奇靜脈進入上腔靜脈，于是形成食管和胃底靜脈曲張。臨床上，肝硬化患者食管黏膜下靜脈由于曲張而變薄，易被粗糙的食物損傷或黏膜面發生潰瘍或糜爛而破裂，引發胃腸道大出血，甚至導致患者死亡。

對肝硬化門靜脈高壓患者進行治療前全面、正確評價門-腔靜脈間側支循環，對治療及預后評估均有重要意義。以往對門-體間側支循環形成的評價方法主要包括食管鋇餐、CT、B型超聲和胃鏡等，但均僅能顯示間接征象或顯示側支循環的一部分，價值有限。門靜脈直接造影雖然可以顯示門靜脈、主要屬支及與體靜脈間側支循環形成的情況，但此項檢查為有創檢查，其臨床應用受限。應用多排螺旋CT門靜脈血管三維重建的基本方法主要有MIP、容積重建和表面陰影重建3種。由于門靜脈在增強后密度較低，為獲得較清晰的血管圖像，宜選用MIP法，而容積重建和表面陰影重建法所得圖像噪音較大，不利于靜脈血管的顯示[2]。MIP法重建可滿意顯示門靜脈及其側支循環情況，對食管和胃底靜脈曲張的顯示與胃鏡結果有良好的相關性[3]。

8排以上的多排螺旋CT機即可較容易地獲得高質量的門靜脈CTPV圖像[3]。飛利浦Brilliance128排256層CT采用無摩擦氣墊軸承，8 cm探測器螺旋掃描和高速旋轉機架，最高轉速達0.27 s，從而縮短患者的檢查時間，減少運動偽影，同時大幅度減小患者接受X線輻射劑量，為多次檢查提供可能，并能對患者隨訪提供影像依據。在CTPV上，食管胃底靜脈曲張表現為黏膜下團狀紆曲擴張的血管，在冠狀位和軸位圖像上均可清晰顯示[4]，如圖2、圖3和圖5。

本研究結果顯示，CTPV對食管胃底靜脈曲張的檢出率略高于胃鏡，可能與胃鏡只能觀察到腔內，不能顯示腔外側支循環有關。因此認為，CTPV對門靜脈高壓患者食管和(或)胃底靜脈曲張的檢出與胃鏡有很好的一致性，且在顯示腔外靜脈引流血管方面具有優勢。

綜上所述，CTPV具有無創傷、操作簡單、可重復性強、可獲得高質量的圖像等優點，避免了胃鏡檢查只能觀察到腔內，不能顯示腔外側支循環，超聲分辨率低及介入有創性的劣勢，是顯示門靜脈高壓食管及胃底靜脈曲張有效的檢查手段，對全面了解門-體側支循環有很大幫助，顯示出很高的臨床價值和應用前景[5-6]。

[1] Guadalupe G,Tsa O，Amn J,etal.美國肝病研究學會：肝硬化食管、胃底靜脈曲張及曲張靜脈破裂出血預防和治療的實踐指南[J].徐國光，譯.世界感染雜志,2008,8(6):418-427.

[2] Soyer P,Heath D,Bluemke DA,etal.Threedimensional helical CT of intrahepatic venous s t ructures:comparison of three rendering techniques[J].J Comput Assist Tomogr,1996,20(1):122-127.

[3] 賀文,于淑霞,何青.多層螺旋CT門靜脈造影診斷肝硬化門靜脈高壓[J].中國醫學影像技術,2005,21(1):93-96.

[4] 賀文,趙麗琴,馬大慶,等.多排螺旋CT門靜脈成像對門靜脈高壓食管、胃底靜脈曲張的評價[J].世界華人消化雜志,2010,18(5):462-466.

[5] Kang HK,Jeong YY,Choi JH,etal.Three-dimensionalmulti-detector row CT portal venography in the evaluation of Porto systemic collateral vessels in liver cirrhosis[J].Radiographic,2002,22(5):1053-1061.

[6] Agarwal A,Jain M.Multidetector CT portal venography in evaluation of Porto systemic collateral vessels[J].J Med Imaging Radiat Oncol,2008,52(1):4-9.