應激狀態下患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的變化

周曉莉,饒一武

(湖北醫藥學院附屬東風醫院 1核醫學科， 2內科，湖北 十堰 442008)

應激是指機體在受到各種因素刺激時所出現的非特異性全身反應。應激作為人類多種疾病的重要病因或誘因[1-2]，日益受到醫學界的廣泛關注。研究表明，當人或動物處于強烈的急性應激或長期慢性應激狀態時，其神經內分泌系統的功能可受到明顯的影響[3]。作為神經內分泌網絡樞紐的下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)激活是應激反應的重要特征。HPA興奮釋放的中樞介質為促腎上腺皮質激素釋放激素和促腎上腺皮質激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH),促腎上腺皮質激素釋放激素最主要的功能是刺激ACTH的分泌進而增加糖皮質激素的分泌,而糖皮質激素中最主要的是皮質醇。故動態檢測血清皮質醇、ACTH水平可作為應激反應的敏感指標[4]。本研究通過檢測急、慢性應激狀態下患者血清皮質醇、ACTH水平，進一步了解HPA在應激狀態下的變化及意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料 所有研究對象選自2011年1月至2013年1月在東風醫院住院治療的患者，選外科住院患者31例為急性應激組，男18例、女13例，年齡36～67(48.8±10.5)歲，其中14例急性腦出血、7例急性胃穿孔、6例膽石癥膽囊切除，4例多發傷；選內科住院的代謝綜合征患者31例為慢性應激組，男15例、女16例，年齡34～69(49.5±12.4)歲；健康對照組31例均來自門診，為自愿參與研究的健康體檢者，男17例、女14例，年齡38～60(47.9±9.2)歲。一般資料中年齡和性別比較差異無統計學意義(P>0.05)。所選患者無嚴重肝、腎功能損害，未曾服用過皮質醇類的藥物,無其他內分泌系統疾病及抑郁癥等精神性疾病。

1.2診斷標準 皮質醇及ACTH晝夜節律紊亂標準[5]:16:00超過8:00的50%,或者24:00超過16:00的50%,或者24:00超過8:00的值。根據2005年國際糖尿病聯盟發表的代謝綜合征全球共識定義[6]，代謝綜合征的診斷必須具備以下內容。①中心性肥胖：在中國人中定義為男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥80 cm；②具備下列四項因素中任意二項：a.三酰甘油水平升高>1.7 mmol/L,或已接受針對此脂質異常的治療；b.高密度脂蛋白膽固醇水平降低，男性<1.03 mmol/L、女性<1.29 mmol/L或已接受針對此脂質異常的特殊治療；c.血壓升高，收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥85 mm Hg或此前已被診斷為高血壓而接受治療；d.空腹血糖≥5.6 mmol/L，或已診斷為Ⅱ型糖尿病者。

1.3研究方法 儀器與試劑：均購自深圳市新產業生物醫學工程有限公司，儀器型號：MAGLUMI2000全自動化學發光測定儀。標本采集：分別于入院或手術后次日24:00、8:00、16:00采集靜脈血5 mL。ACTH測定：采血后將采血管立刻置于冰水浴中，使用低溫離心機離心，以離心半徑13.5 cm，4000 r/min離心10 min，分離血清部分并立刻置于-20 ℃冷凍保存，解凍后立即檢測。皮質醇測定：采血后室溫靜置，離心、分離血清，2～8 ℃儲存，標本在12 h內檢測。

2 結 果

2.1血清皮質醇分泌情況 急、慢性應激組患者不同時點間皮質醇較健康對照組升高。慢性應激組患者8:00、16:00皮質醇較急性應激組減低。急、慢性應激組患者和健康對照組不同時點間的皮質醇結果比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 三組不同時點間血清皮質醇比較 (μg/L)

2.2ACTH分泌情況 急、慢性應激組患者不同時點間ACTH較健康對照組升高。慢性應激組患者8:00、24:00時 ACTH較急性應激組減低,急、慢性應激組患者和健康對照組不同時點間的ACTH結果比較，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 三組不同時點間血清ACTH比較 (ng/L)

2.3HPA分泌異常情況 ①高血清皮質醇及高ACTH發生率:急性應激組分別為52%(16/31)、35%(11/31),慢性應激組分別為13%(4/31)、16%(5/31)，健康對照組分別為0%(0/31)、0%(0/31),急性應激組與健康對照組比較，差異有統計學意義(χ2=21.6，13.4，P<0.01)；②皮質醇及ACTH晝夜節律紊亂發生率:急性應激組分別為13%(4/31)、10%(3/31),慢性應激組分別為29%(9/31)、19%(6/31)，健康對照組分別為0%(0/31)、0%(0/31),慢性應激組與健康對照組比較，差異有統計學意義(χ2=8.32，4.61，P<0.05)。

2.4相關性分析 相關性分析顯示在急性應激組中不同時點間(8:00、16:00、24:00)血清皮質醇與ACTH均呈正相關(r=0.376、0.379、0.403，P<0.05)，在慢性應激組中不同時點間(8:00、16:00、24:00)血清皮質醇與ACTH均呈正相關(r=0.413、0.442、0.385，P<0.05)。

3 討 論

應激一般分為急性應激和慢性應激。應激系統最基本的表現是以藍斑-去甲腎上腺素能神經元/交感-腎上腺髓質軸和HPA的興奮為代表的神經內分泌反應。其中HPA的作用更為顯著。HPA的分泌模式可分為基礎分泌和應激狀態下的增量分泌,HPA分泌還具有晝夜節律性,早晨皮質醇高，下午維持在較低水平，夜間水平最低。手術創傷作為一種強烈的刺激原,對機體的損傷是毋庸置疑的。有學者報道，手術應激刺激機體釋放更多的ACTH和皮質醇[7-8]。本研究結果顯示，急性應激組患者血清皮質醇、ACTH升高，且高皮質醇、高ACTH發生率亦升高,提示急性應激患者HPA分泌亢進。這可能是手術應激時HPA激活,垂體合成和分泌的ACTH迅速上升,且ACTH能刺激皮質醇的分泌,同時伴有血清皮質醇清除率的下降,從而導致皮質醇濃度的升高而對抗過度的應激反應[9]，在手術創傷早期對機體具有抗炎、消腫的作用，有利于組織修復。

目前在全球范圍內,代謝綜合征的發病率越來越高,已引起高度關注。有研究報道，成人代謝綜合征與慢性應激及HPA功能紊亂等因素有關[10]。本研究結果顯示，慢性應激組患者血清皮質醇、ACTH升高但其升高的幅度低于急性應激組，且出現皮質醇、ACTH分泌晝夜節律紊亂。國外有研究表明，海馬是HPA負反饋調節的高位中樞，也是應激損傷的敏感區，慢性應激可使HPA功能持久亢進，導致海馬退行性變，使海馬對HPA抑制功能減弱，其結果使HPA晝夜節律消失[11]。相關性分析顯示，血清皮質醇與ACTH水平在急、慢性應激組均呈正相關。

綜上所述，急性應激情況下HPA功能亢進，血清皮質醇、ACTH分泌增加;慢性應激刺激不斷時,HPA中樞調節功能受到影響,血清皮質醇、ACTH分泌晝夜節律出現紊亂。故本研究認為急、慢性應激狀態下患者HPA發生不同的功能改變，檢測血清皮質醇、ACTH水平可為診斷、治療疾病提供一定臨床依據。

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