SVV監測在感染性休克患者液體復蘇中的應用價值及預后評估作用

楊 勇，李文強

(武漢大學人民醫院急診科，武漢 430060)

近年來，感染性休克的發病率逐年升高，此病起病急驟、病情發展極為迅速，已成為ICU最為常見的死亡原因。流行病學調查結果顯示，感染性休克的病死率可達20%～80%[1-3]。感染性休克需及時采取液體復蘇治療，尤其是早期目標導向治療(early goal directed therapy,EGDT)可有效維持機體循環系統的穩定性，并顯著改善器官組織的血液灌注量和氧供狀態[4-5]。本研究擬探討每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)監測在感染性休克患者液體復蘇中的應用價值及對預后的評估作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年2月至2013年2月在武漢大學人民醫院ICU科住院治療的感染性休克患者60例，患者均符合相關診斷標準[6]。急性生理及慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)>16分。根據SVV測定數據將患者分為高SVV組(SVV≥10%)：男20例、女12例，年齡48～67(57.5±9.0)歲；低SVV組(SVV<10%)：男17例、女11例，年齡50～68 (58.8±8.0)歲，兩組年齡、性別比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準，患者均知情同意參加本次研究。

1.2治療方法 患者進入ICU后，密切監測生命體征的變化情況，及時置管導尿并詳細記錄每日尿量。患者均采取有創機械通氣、抗感染等措施，并依據相關治療指南指導液體復蘇治療，使患者平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)>65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)為8～12 mm Hg，尿量>0.5 mL/(kg·d)，未達到上述標準者需加用去甲腎上腺素治療。

1.3觀察指標 采用PM9000多功能監護儀(邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產)檢測液體復蘇治療前以及治療后6 h時，CVP、心臟指數(cardiac index，CI)、心率、MAP，采用HE1型PICOO監測儀(北京康科利科技發展有限公司生產)檢測SVV、血管外肺水指數(extravascular lung water index，EVLWI)、胸腔內血容量指數(intrathoracic blood volume index，ITBVI)、全心舒張末容積指數(global end diastolic volume index，GEDVI)及堿剩余的差異性，并分析SVV、CVP與CI增加值(ΔCI)(ΔCI=治療后CI-治療前CI)的相關性。比較兩組患者28 d生存率、ICU住院時間、機械通氣時間及血管活性藥物停用時間。

2 結 果

2.1感染性休克患者液體復蘇前后血流動力學及容量指標的比較 液體復蘇后患者的MAP、CVP、CI、GEDVI、ITBVI、SVV、乳酸清除率及堿剩余與液體復蘇前比較，差異均有統計學意義(P<0.05)(表1)，SVV與ΔCI呈正相關(r=0.744，P<0.05)，而CVP與ΔCI無相關性(r=0.762，P>0.05)。

表1 液體復蘇前后感染性休克患者血流動力學及容量指標的比較

2.2兩組感染性休克患者治療轉歸的比較 高SVV組患者病死率顯著高于低SVV組患者(P<0.05)，ICU住院、機械通氣時間及血管活性藥物停用時間顯著少于低SVV組患者(P<0.05)(表2)。

表2 兩組感染性休克患者治療轉歸的比較

3 討 論

尋找到可準確反映血液循環容量和血流動力學變化的監測指標是行液體復蘇治療的關鍵。既往所選取的心率、血壓等指標因難以客觀反映血液循環容量而逐漸被舍棄[7]；CVP、肺動脈楔壓等指標可評估患者心臟前負荷和血液循環容量狀態，但易被血管充盈和順應性、心臟收縮力、胸腔內壓力等因素所影響，因此靈敏度和特異度較差[8]。雖然經肺動脈導管測定血液循環容量具有較高的靈敏度，但對患者身體創傷較大，極易誘發心律失常和肺動脈栓塞等嚴重并發癥[9]，臨床應用范圍受到限制。

近些年，根據動脈輪廓法技術測定SVV已成為評估液體復蘇治療效果的敏感指標。根據Frank-Starling曲線，血液循環系統容量較低時，患者左心前負荷較低，曲線處于上升階段，呼吸所致波動對于每搏量的影響較大，SVV數值較高；血液循環系統容量較高時，患者左心前負荷較高，曲線處于平臺階段，變化波動對每搏量的影響較小，SVV數值則較小[10]。有研究顯示，SVV預測液體反應的閾值是10%和9.6%[11]，可根據SVV預測患者行液體復蘇治療的效果。因此,本研究將10%作為區分SVV高低組的界限。

與既往監測指標相比較，SVV具有以下優點：①操作步驟簡便，不需要進行復雜和長期的培訓工作即可實施，且治療耗費較少；②對身體創傷程度輕微，可有效避免肺血管創傷、降低各種嚴重并發癥的發生率[12]；③較其他監測指標可準確并動態反映血液循環總容量和相關指標的變化情況[13]。本研究顯示，SVV與ΔCI呈正相關(P<0.05)，而CVP與ΔCI無相關性(P>0.05)；與低SVV組相比，高SVV組患者病死率顯著降低，ICU住院時間、機械通氣時間及血管活性藥物停用時間顯著縮短(P<0.05)，與國內外相關研究相符合[12-13]。SVV是評估膿毒癥患者血管容積和液體反應性的敏感性實驗室指標[14]，采用SVV可有效預測心功能嚴重障礙患者對液體復蘇治療的反應性[15]。但SVV也存在不足之處，①潮氣量對SVV的影響：當潮氣量≤5 mL/kg或≥15 mL/kg時，無法準確反應前負荷的變化情況；②通氣模式對SVV的影響：壓力支持通氣或面罩吸氧患者對液體治療的反應性方面稍顯不足；③氣道壓力對SVV的影響：呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)在10 cm H2O時，SVV與PEEP呈正相關，當超出此范圍后，SVV變得異常敏感，影響其對液體復蘇療效評估的準確度；④心律失常對SVV的影響：膿毒癥休克患者伴隨有心房顫動、室上性心動過速、頻發室性期前收縮等心律失常情況時不宜采用SVV監測。

綜上所述，SVV是一種監測液體復蘇的敏感性指標，在臨床應用中應密切注意影響SVV檢測的各種因素，結合具體病情及其他監測指標作出綜合性評估，以便SVV在液體復蘇治療中發揮更好的指導作用。

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