超聲引導在瘢痕子宮人工流產中的應用

楊文艷

(廊坊市第四人民醫院功能科，河北 廊坊 065700)

早期妊娠人工流產術，一般在保證手術質量、嚴格遵守操作規程時并發癥的發生率很低[1]，但遇到困難的人工流產(如瘢痕子宮合并妊娠等)，操作相當困難，將給手術雙方帶來巨大的心理壓力。傳統的人工流產術是醫師在無任何監視引導的情況下，憑經驗進行手術，靠刮匙感覺子宮壁粗糙程度來判斷是否刮除干凈，帶有一定的盲目性[2]。超聲引導人工流產術在可視技術引導監視下進行，針對性強，可降低手術對子宮內膜的影響，減輕患者的痛苦，提高手術成功率。本研究對超聲引導和常規下行瘢痕子宮人工流產的效果進行比較，旨在探討超聲引導在瘢痕子宮人工流產中的應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月至2013年5月在廊坊市第四人民醫院婦科門診就診、并要求行人工流產終止妊娠的有子宮瘢痕的早孕婦女176例，年齡22～41(31.2±8.6)歲；妊娠5～10(7.8±1.6)周。根據施加因素不同分為超導人流組90例和傳統人流組86例。超導人流組年齡23～41(32.1±8.9)歲，妊娠5～9(6.1±1.3)周，妊娠1～3次；傳統人流組年齡22～40(30.9±8.0)歲，妊娠6～10(7.6±2.1)周，妊娠1～3次。兩組在年齡、孕期、妊娠史等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備 所有孕婦均經過術前超聲檢查顯示宮內妊娠并宮內瘢痕，詳細詢問病史，既往身體健康，無心血管病史、嚴重肝腎疾病等。常規檢測患者血壓、脈搏、呼吸均正常，身體狀況良好。排除有人工流產禁忌證及異丙酚禁忌證的患者。

1.2.2手術操作 兩組患者術前行超聲檢查，明確宮內妊娠和孕囊位置。取膀胱截石位，適度充盈膀胱，行腹部超聲以清晰顯示子宮位置及大小、孕囊位置及與子宮肌壁的關系。術中用心電監護儀監測血壓、脈搏、心率、呼吸和血氧飽和度，靜脈滴注芬太尼注射液1 μg/kg，2 min后，靜脈滴注異丙酚2 mg/kg麻醉。待患者睫毛反射消失后，開始進行手術操作。超導人流組采用BELSON720F型超聲監視手術儀，探頭與超導人流專用窺器連接，窺器置入陰道暴露宮頸，進行實時監控，可清晰看到子宮及孕囊的大小和位置，擴張宮頸，對準孕囊行定點吸引，孕囊吸出后可見子宮縮小、宮腔線清晰。完全流產的超聲圖像表現為：縱切位顯示宮腔有線狀回聲，橫切位、縱切位、斜切位回聲均勻，無強回聲[3]。傳統人流組采用傳統負壓吸引術。吸引管進入子宮腔后感覺四壁轉動吸取胚胎組織，然后用刮匙搔刮子宮底及子宮角，根據宮壁粗糙程度判斷有無組織殘留及殘留部位，需要時再行吸引手術。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的術中癥狀、體征，從手術時間、術中出血、宮內組織物殘留等方面判斷手術效果，術后進行隨訪，以了解患者的陰道出血等并發癥發生率及滿意度。手術時間以擴張子宮頸到負壓吸引結束；出血量以負壓吸引瓶扣除組織為依據；以術后2周隨訪超聲和臨床癥狀無異常為標準計算殘留率。

2 結 果

2.1兩組流產手術效果比較 在超聲引導下的人工流產術宮腔操作時間短,術中出血量少,與傳統人流組比較差異有統計學意義(P<0.05),而兩組的手術時間比較差異無統計學意義(表1)。

表1 超導人流組與傳統人流組行流產手術的效果比較

2.2兩組術后恢復情況及術中術后并發癥發生率比較 超導人流組的陰道出血時間和月經恢復時間均少于傳統人流組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表2)。傳統人流組發生人工流產綜合反應33例、宮腔宮頸粘連8例、流產不全7例、子宮穿孔1例，而超導人流組僅發生宮腔宮頸粘連2例。傳統人流組術中術后并發癥發生率顯著高于傳統人流組(51.16% vs 2.2%)(χ2=62.20，P=0.005)。

表2 超導人流組與傳統人流組術后恢復情況的比較

3 討 論

近年來剖宮產率逐年上升，剖宮產術后子宮瘢痕的存在、血管和神經的損傷以及周圍的粘連，有可能使子宮的解剖位置和形態特征發生變化[4]。子宮的位置和形態與妊娠時間不能完全相符,從而增加了人工流產術的難度,術者只能憑借經驗和手感,不能直視宮內操作,可造成刮宮不徹底或刮宮過度,引起術中和術后并發癥。手術中采用超聲引導監視手術儀進行全程直視監控，可以清晰看到子宮及孕囊的大小和位置，避免盲刮和盲吸而引起的子宮內膜損傷甚至子宮穿孔等不必要的傷害。

超聲引導監視手術儀將超聲探頭鑲嵌在陰道窺器的前后葉上，陰道探頭頻率和分辨率較高，緊貼患者的宮頸及穹窿，聲像顯示清晰，減少了流產不全、宮腔宮頸粘連、子宮穿孔等并發癥，無需充盈膀胱，因此出血量也相應減少。超聲引導下進行瘢痕子宮人工流產術的操作，孕囊位置清楚，定位準確，可迅速取出孕囊而不傷及正常組織，從而宮腔操作時間縮短，減輕了患者的痛苦和心理壓力，緩解了患者對手術的恐懼和應激反應[5]，人工流產綜合反應減少。研究結果顯示，超導人流組手術時間與傳統人流組相當，是因為在超聲引導手術時，將超聲探頭放入窺器后葉、再放置入陰道穹窿處，以及在操作過程中探頭與窺器分離需要重新吸磁需要一定時間[1]。本研究還顯示，超聲引導下人工流產術比傳統負壓吸引術術后陰道出血時間和月經恢復時間短，原因是手術在超聲影像指導下，使術者能夠充分了解子宮的大小和形態以及宮腔的方向、深度、屈曲度，操作目的性強，提高了手術操作的精確性，縮短了宮腔操作時間，有利于子宮收縮，尤其對于存在高危因素的妊娠如瘢痕子宮，有效地減少了過度刮宮導致的宮內膜損傷，手術安全性得以提高[6]。手術過程中因不能觀察到子宮全貌，仍有漏吸的可能，需要具有熟練的手術操作技能和相應超聲設備使用和維護知識。

綜上所述，超聲引導下的人工流產術，操作全過程均在可視下進行，由傳統的“盲視吸刮”轉變為“可視直接吸取”[7]，具有操作簡便、孕囊定位準確、宮腔操作時間短、宮內膜損傷小、術中出血量少、術中術后并發癥低、患者心理壓力輕、身體恢復快等優點，值得在臨床上推廣應用。

[1] 陳鋼.超導可視無痛人工流產術200例臨床觀察[J].四川醫學,2012,33(2):278-280.

[2] 周玲，張永存,侯振平,等.超導可視人工流產術療效觀察[J].河北醫藥,2012,34(3):423-424.

[3] 朱凌云,張榮.B超在人工流產術中的應用效果觀察[J].蘇州大學學報：醫學版,2008,28(1):161-163.

[4] 劉興會.剖宮產后再次妊娠人工流產的方式及其注意事項[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):262.

[5] 金燕,陳彩蓉,覃碧芳,等.全程超導可視無痛人工流產術與單純無痛人工流產術的手術質量分析[J].實用醫學雜志,2011,27(6):1014-1016.

[6] 田中太，汪慧麗，李孌英.陰道超聲可視無痛人工流產術終止早期妊娠的臨床分析[J].中國計劃生育和婦產科，2011,3(5)：49-51.

[7] 潘春紅,張云燕,農桂玉,等.全程超導可視無痛人工流產術的臨床分析[J].廣東醫學,2012,33(4):480-481.