不典型胎盤早剝的臨床特點分析

王 艷，王 靜

(北京市海淀區婦幼保健院婦產科，北京 100080)

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，其發生率國內報道為0.46%～2.10%[1]，國外為1%[2]。胎盤早剝是晚期妊娠的嚴重并發癥，起病急，進展快，若處理不當可引起產后出血、彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)、急性腎衰竭、胎兒窘迫、胎死宮內等嚴重并發癥，危及母兒生命[3-4]。典型胎盤早剝的產前診斷并不困難，但不典型胎盤早剝，臨床表現多不典型，起病隱匿，容易漏診誤診。本研究對典型和不典型胎盤早剝患者的臨床特點進行分析,提高不典型胎盤早剝的診斷水平,盡可能改善母嬰不良結局。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2012年11月北京市海淀區婦幼保健院收治的分娩產婦23 953例,其中發生胎盤早剝103例，發生率為0.43%，發病年齡21～44(29.6±3.8)歲。初產婦79例，經產婦24例，發病孕周26～41+4周。按產前是否明確診斷分為不典型胎盤早剝患者50例(不典型組)及典型胎盤早剝患者53例(典型組)。

1.2診斷標準 不典型胎盤早剝：產前無任何胎盤早剝的典型表現，僅有宮縮樣疼痛、腰酸、不規律腹痛等先兆早產表現，或不規則陰道出血，宮縮有間歇，腹部壓痛不明顯，胎心監護無明顯異常，或僅基線變異平直，產后檢查胎盤母體面有凝血塊或壓跡，或有胎盤后血腫。

典型胎盤早剝：有多量陰道出血或持續性腹痛，宮縮無間歇，子宮松弛差，血性羊水，伴胎心監護異常或胎死宮內。

1.3觀察指標 對不典型胎盤早剝和典型胎盤早剝患者的臨床資料、發病誘因、臨床表現及母兒預后情況歸納總結，將相關數據輸入統計系統進行分析。

2 結 果

2.1兩組胎盤早剝患者一般資料比較 兩組患者在發病年齡、經產婦比例方面差異無統計學意義(P>0.05)，而典型組的分娩孕周低于不典型組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組胎盤早剝患者一般資料的比較

2.2兩組胎盤早剝患者發病誘因的比較 不典型組患者使用縮宮素和普貝生、胎膜早破的發生率高于典型組(P<0.05),而妊娠期高血壓疾病、外傷史發生率低于典型組(P<0.05),兩組臍帶因素、雙胎妊娠、羊水過多、不明原因發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.3兩組胎盤早剝患者臨床表現的比較 不典型組胎心監護異常、子宮高張、持續性下腹痛、陰道出血、血性羊水的比例低于典型組(P<0.05),而先兆早產或臨產、宮縮頻強或產程短的比例高于典型組，差異均有統計學意義(P<0.05)(表3)。不典型組患者的胎心監護異常主要表現為無明顯誘因胎心基線變異消失、平直，而典型胎盤早剝組的胎心監護異常主要表現為胎心基線平直伴中-重度變異減速或晚期減速。103例中患者中32例進行了產前超聲檢查，18例提示胎盤早剝，陽性率為56%，14例漏診。

2.4兩組胎盤早剝患者母兒預后的比較 不典型組剖宮產、子宮胎盤卒中、新生兒窒息、產后出血、DIC、圍生期死亡發生率均低于典型組，差異有統計學意義(P<0.05)。典型組中15例發生死胎，7例患者并發DIC，其中出血量最多為8100 mL，1例并發急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征，經積極對癥治療后病情好轉，無后遺癥及孕產婦死亡發生。而不典型組中無死胎及DIC發生(表4)。

表2 兩組胎盤早剝患者發病誘因的比較 [例(%)]

表3 兩組胎盤早剝患者的臨床特點 [例(%)]

表4 兩組胎盤早剝患者母兒預后的比較 [例(%)]

3 討 論

3.1胎盤早剝的誘因 胎盤早剝的確切原因、發病機制目前尚不明確。既往文獻報道，與胎盤早剝相關的危險因素有母親高齡、經產婦、吸煙史、慢性腎臟疾病、妊娠期高血壓疾病、既往胎盤早剝史、血栓性疾病、腹部外傷、羊水過多、臍帶過短、宮腔壓力驟減、胎盤后穿刺部位出血、宮內死胎史、胎膜早破等[5-7]。妊娠期高血壓疾病居胎盤早剝病因第一位，占43.5%[2]，其原因為胎盤附著部位的底蛻膜小動脈痙攣,引起遠端毛細血管缺血、壞死破裂出血形成血腫,導致胎盤與子宮壁剝離[3]。臍帶過短也是誘發胎盤早剝的危險因素，其原因是臍帶絕對或相對較短,胎動時牽拉或臨產后胎頭下降臍帶牽拉胎盤。長期臥床發生仰臥位低血壓綜合征也是發生胎盤早剝的重要原因，孕婦晚期或臨產后仰臥位時，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量減少，血壓下降，靜脈淤血，靜脈壓升高，導致底蛻膜床淤血或破裂，進而發生胎盤早剝。

本研究結果顯示，典型組最主要的發病誘因為妊娠期高血壓疾病及外傷性交史，而胎膜早破及使用縮宮素引產或催產是不典型組發病的主要誘因，這與既往的文獻報道一致[8-9]。胎膜早破時，因長時間處于仰臥位,子宮靜脈壓升高導致底蛻膜床淤血或破裂，并且胎膜早破時羊膜感染，白細胞浸潤羊膜，容易導致底蛻膜與子宮壁分離，均可導致胎盤早剝。使用縮宮素引產或催產時致宮縮頻強、產程快也是發生胎盤早剝的重要原因。因而掌握縮宮素使用指征，正確規范地使用縮宮素尤為重要，以期減少醫源性胎盤早剝的發生。但目前仍有許多胎盤早剝在臨床上沒有明顯的發病誘因，因而妊娠20周以后，出現原因不明的腹痛、陰道流血，需動態監測病情變化，警惕胎盤早剝的發生。

3.2胎盤早剝的臨床癥狀 胎盤早剝的癥狀與體征變化較大，典型的胎盤早剝診斷并不困難，但不典型胎盤早剝的臨床表現隱匿，早期診斷較為困難。胎盤早剝的臨床表現主要取決于胎盤附著部位、剝離程度及部位等。附著于子宮后壁的早剝，腹部體征不明顯，可能僅表現為腰骶部酸脹、腹瀉等癥狀；胎盤早剝面積小，陰道出血量少，癥狀體征亦不典型，容易漏診。不典型胎盤早剝僅有少量陰道出血、輕度腹脹或下墜感時，應與先兆早產及先兆臨產相鑒別，特別要注意子宮張力的變化，表現為未臨產時檢查子宮有不規律宮縮、張力稍大、易激惹,臨產后宮縮過頻過強、子宮間歇期放松欠佳，胎心監護表現為無應激試驗無反應型或基線平直等。本研究中，典型組的胎心監護異常主要表現為胎心基線平直伴中-重度變異減速或晚期減速，而不典型胎盤早剝患者的胎心監護異常主要表現為無明顯誘因胎心基線變異消失、平直，可見臨床工作中對無明顯誘因胎心監護平直應加以重視，勿漏診不典型胎盤早剝。本研究發現部分病例按先兆早產治療但無效，產后證實為胎盤早剝。因而對無原因的早產、當抑制宮縮無效時，或產程中宮縮頻強、產程快及胎心監護改變尤其是基線變異差時應警惕胎盤早剝的可能，臨床診療過程中應密切觀察患者不適主訴及腹部體征變化，加強胎心監測，避免漏診。

3.3胎盤早剝的影像學特點 典型胎盤早剝超聲影像圖主要表現為：胎盤增厚，胎盤后血腫，胎盤邊緣血腫，胎盤后血腫伴羊水中光團，胎心變異或消失。超聲動態觀察可發現胎盤厚度增加，胎盤與宮壁間的低或強回聲區擴大，羊水內出現強回聲光點或光團。超聲診斷胎盤早剝的特異性好，但敏感性較差，本組資料的超聲診斷陽性率為56%，因此胎盤早剝的診斷不能單純依賴超聲檢查。漏診原因分析：患者無明顯的臨床癥狀、胎盤剝離面積小、局部底蛻膜出血量少或隱性出血時，胎盤與宮壁之間常探及不到液性暗區而造成漏診；由于胎盤附著部位的不同，影響超聲的檢出率，附著于子宮側壁及子宮后壁胎盤易漏診。因而臨床工作中要動態觀察病情變化，不能過多依賴超聲檢查結果。

3.4對母兒影響 胎盤早剝確診后需積極終止妊娠，若短時間內不能陰道分娩主張盡快行剖宮產終止妊娠。本研究結果顯示，不典型組中剖宮產、子宮胎盤卒中、新生兒窒息率、產后出血、DIC、圍生期死亡發生率均低于典型組，差異有統計學意義(P<0.05)。因而早期發現、早期診斷不典型胎盤早剝，盡可能避免其發展演變為重度胎盤早剝，對降低母兒嚴重并發癥、改善母兒預后有重要意義。

綜上所述，不典型胎盤早剝的臨床表現隱匿、容易混淆，臨床工作中規范使用縮宮素防止宮縮過頻過強，重視胎膜早破，加強先兆早產、妊娠期高血壓疾病的監測，動態觀察病情變化，及早診斷及處理方能降低母兒嚴重并發癥、改善母兒預后。

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