胸腔鏡輔助下環抱式接骨器治療多發肋骨骨折臨床分析

郭文煒，李永強，徐 馳，楊鯨蓉，曾志勇※

(1.福建醫科大學福總臨床醫學院，福州 350025； 2.南京軍區福州總醫院胸心外科,福州 350025；3.沈陽軍區聯勤部門診部,沈陽 110005)

電視胸腔鏡是1995年興起的一種新的外科治療手段[1]，其開展為胸科患者帶來了福音。目前胸腔鏡較多運用在肺大皰切除、肺癌及食管癌根治、心臟微創手術中，而胸腔鏡輔助治療胸部外傷則較少。多發性肋骨骨折在胸部外傷中較常見，應用胸腔鏡輔助下手術治療多發肋骨骨折不失為一種安全、便利、微創的技術。本研究對36例胸腔鏡輔助下環抱式接骨器治療多發肋骨骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，探討胸腔鏡輔助下治療肋骨骨折的優勢。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年7月至2012年11月南京軍區福州總醫院胸心外科接受胸腔鏡輔助下肋骨骨折內固定的手術患者36例，男25例、女11例，年齡18～57歲，中位年齡36.5歲。骨折原因：交通傷22例，高處墜落傷7例，重物擠壓傷5例，毆打傷2例。受傷至手術時間：5～24 h者16例，24～72 h者12例，超過72 h者8例。左側肋骨骨折21例，右側肋骨骨折9例，雙側6例。經我院64排螺旋CT三維重建確診肋骨骨折且均有明顯的骨折錯位，肋骨骨折2～7根23例，8～11根9例，12～15根為4例，均為閉合性骨折。其中多根多處骨折合并血、氣胸24例，合并其他部位損傷12例：肝臟破裂4例、膈肌裂傷2例、顱腦損傷2例、脾臟破裂1例、肩胛骨及鎖骨骨折1例、胸腰椎壓縮性骨折1例、四肢骨折1例。

1.2手術方法 ①在雙腔氣管插管加靜脈復合全身麻醉下，常規取健側臥位，患側上臂抬高固定于手架上，根據肋骨骨折部位，適當向前或后側傾斜，雙側肋骨骨折先治療骨折較嚴重的一側。常規消毒術野，鋪巾。②單肺通氣后取患側腋中線第八肋間小切口置胸腔鏡，根據胸部CT三維重建及胸腔鏡所示骨折部位選擇切口，盡量減少骨折處胸壁的軟組織損傷，兼顧多個、多處肋骨骨折斷端的處理。③切開皮膚及皮下組織，去除骨折端軟組織，將準備固定之肋骨遠近端分別骨膜玻璃器剝離骨膜，給予解剖復位，骨折碎片較大者給予回復原位，較小者盡量清除。測量肋骨橫徑，取相應型號的環抱式接骨器置于0～4 ℃無菌冰生理鹽水中浸泡2～5 min，用撐開器分別將4對齒臂緩慢撐開，迅速從骨折處上方或下方套入，兩把無菌廢用血管鉗固定接骨器兩端，用20 mL注射器注入50 ℃左右溫熱水浸泡環抱式環抱器3～5 min，加快齒臂閉合，并產生持續自加壓力。張開的齒臂在體溫下很快恢復為閉合狀態，將骨折牢固固定。④術畢緊密縫合各層組織，常規在胸腔鏡口放置胸腔閉式引流管引流，切口放置負壓引流球。⑤術后常規予以吸氧，給予抗生素預防感染；給予祛痰藥物以減少呼吸道分泌物；對清醒患者可行超聲霧化吸入，稀釋痰液，利于排痰；予以止痛藥物鎮痛并鼓勵患者咳嗽，促進痰液排出；對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需行氣管插管或氣管切開。⑥切口引流球常規術后2 d拔除，觀察胸腔閉式引流管引流液的顏色及量，結合床邊X線胸片或CT拔除引流管。⑦術后常規行X線胸片檢查，明確無肋骨環抱式接骨器移位情況。因鎳鈦記憶合金材料組織相容性極佳，一般不需取出，如患者有心理因素，要求取出，可在1～2年內行X線胸片檢查后，原切口切開，充分顯露肋骨環抱式接骨器，用0～4 ℃無菌生理鹽水浸泡3～5 min后，用血管鉗取出即可。

2 結 果

本研究36例患者，固定肋骨2～12根，平均7根。手術時間20～100(60±4.8) min，其中包括胸腔探查、血胸清除、肺修補及肋間血管止血所需時間。36例患者術后胸廓塌陷均得以矯正，連枷胸消失，無一例出現反常呼吸，胸部疼痛明顯減輕或消失。術后第1日復查X線胸片顯示肺復張良好，骨折對位對線滿意，呼吸運動正常，復查CT肋骨三維重建顯示原骨折錯位的肋骨斷端對位良好，無固定物脫落及骨折處斷裂現象(圖1)。切口均Ⅰ/甲愈合，無進行性血胸再次開胸的患者。36例患者均治愈出院，住院時間3～14(9.0±0.7) d。所有患者均獲隨訪1～16(11.6±1.3)個月；術后隨訪X線胸片骨折愈合，愈合時間2～8(4.8±1.5)個月。X線胸片示骨折對位良好，未出現胸廓畸形(圖2)。本組患者均恢復正常體力活動，生活質量良好，未見異物排斥反應。

圖1 圖2

3 討 論

超過3根相鄰肋骨同時有≥2處的骨折稱為多根多處肋骨骨折，受傷部位的胸壁失去肋骨支持而軟化，形成浮動胸壁，使兩側胸膜腔壓力失去平衡，縱隔隨呼吸來回擺動，使腔靜脈不同程度扭曲而影響靜脈血液回流，引起循環功能紊亂，導致和加重休克是患者常見的死因[2]。因此，合理治療這類患者也是臨床工作者研究的一個方向。

閉合性多根多處肋骨骨折，常采用傳統保守治療或胸壁外固定的方法，如胸帶固定、布巾鉗重力牽引，治療后具有疼痛癥狀改善不明顯、治療周期長、并發癥多、生活質量差等缺點。近年來，隨著生活質量的提高，外傷后的患者常常需要達到胸壁美觀、減輕疼痛等目的，多采取開放性手術治療，運用鋼絲、克氏針、鋼板等內固定材料進行手術，手術損傷大，固定不充分，易旋轉，松脫，固定效果不理想；且不同程度地存在造成胸廓畸形使疼痛加劇，嚴重影響患者呼吸功能，需長期臥床；疼痛刺激影響患者咳嗽、排痰，導致肺部感染、阻塞性肺不張等，嚴重者需長時間用呼吸機正壓通氣。隨著高質量內固定材料的發展，肋骨內固定手術已經成為目前一種趨勢，并朝著微創化、常規化方向發展[3]。肋骨骨折手術適應證的選擇非常重要，并非所有肋骨骨折患者都需要行內固定手術，有的患者存在多根單處肋骨骨折但是浮動胸壁面積較小，這樣只需要用胸帶將胸腔繃住即可[4]。骨折斷端明顯移位或粉碎性骨折，且多發骨折；胸壁塌陷且畸形明顯，胸壁浮動，連枷胸，出現反常呼吸；有血胸、氣胸的肋骨骨折；疼痛癥狀明顯，不能耐受者；胸腔內有活動性出血的指征；常規開胸手術術后需要肋骨骨折的固定；青年，胸廓明顯畸形，要求美觀者，均可作為手術適應證；而高位肋骨骨折、肩胛骨遮擋處的肋骨骨折、肋軟骨及肋關節等處的骨折列為相對禁忌證[5]。

在臨床工作當中，許多患者即使沒有胸廓塌陷等現象，而是耐受不了長期臥床及疼痛帶來的弊端而選擇手術，因此這部分患者也具有手術適應證，并且文獻報道疼痛且長期臥床的患者增加了墜積性肺炎[6]和靜脈血栓的發生率。選擇合適的手術，一方面可以避免手術給患者帶來二次創傷，另一方面可以減輕患者經濟負擔。

目前肋骨內固定材料非常多，包括合成樹脂可吸收肋骨釘、可吸收髓內釘、1/3管型鈦板、鎳鈦記憶合金環抱式接骨器等，但是前兩者具有價格昂貴、手術操作復雜、骨折容易移位等缺點[7]，本組使用環抱式接骨器是目前對于肋骨骨折患者影響最小、優點最多、術后并發癥最少的一類材料。術后接骨器可終身存留體內，不需取出，且該內固定屬于低導磁性材料[8]，對今后行磁共振成像及安檢等檢查均不受影響，能夠進一步提高患者生活質量。

本研究36例多發肋骨骨折患者均采用胸腔鏡輔助下手術治療，相比不使用胸腔鏡具有一定的優勢。如對于胸腔內出血，胸腔鏡下可更好地探查到胸腔各個角落，避免盲目的止血。肋骨骨折部位有時在手術中從皮膚外面不易判斷，本研究采取在胸腔鏡直視胸壁內，用注射器針頭確定骨折部位，這樣對切口的選擇非常準確。并且術前需要注意胸腔鏡觀察孔的選擇，觀察孔的恰當選擇有利于降低手術難度；術中在選擇肋骨斷端使用接骨器有技巧，沒有必要固定所有骨折的肋骨，盡量選擇固定具有支撐胸廓的支柱肋骨；術后在關閉切口前要仔細查看胸壁及切口出血情況，避免因肋間動脈出血再次手術[9]。

對于多根多處肋骨骨折，多數臨床工作者并不采用胸腔鏡，這樣增加了手術的風險，而本研究行手術的36例患者均先采用胸腔鏡探查，其原因：①在肋骨骨折的患者中，多數存在錯位明顯、粉碎性骨折等，再加上部分患者的肋骨骨質菲薄，很容易刺破壁層胸膜；②手術過程中，術者在游離斷端肋骨時，因壁層胸膜直接位于肋骨下，且肋間肌較少，在使用骨膜玻璃器剝離骨膜時容易損傷胸膜及肋間動脈，胸腔鏡的使用大大減少了手術的風險，避免二次開胸。王斌[10]在應用鎳鈦記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折的效果觀察中提出術后影像學檢查顯示有個別肋骨對位不佳，移位<3 mm，這種情況對患者無明顯影響。本研究36例患者經胸腔鏡輔助下治療后均未二次開胸，疼痛明顯減輕，達到術后不需應用止痛藥物的效果。

總之，胸腔鏡輔助下環抱式接骨器治療多發肋骨骨折操作簡單易行，安全性高，無異物排斥，疼痛癥狀明顯緩解，并發癥少，明顯減少長期臥床[11]，早期出院，近期效果良好，在臨床中具有廣闊的應用前景。

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