超聲評(píng)價(jià)經(jīng)絡(luò)彈力襪預(yù)防婦科手術(shù)后下肢深靜脈血栓效果

周 濤，陳翠蘭※，朱曉青，張 敏，王 進(jìn)，張國(guó)群

(武漢市第三醫(yī)院 1超聲影像科， 2婦產(chǎn)科，武漢 430060)

下肢深靜脈血栓(lowe extremity deep vein thrombosis，LEDVT)是婦科盆腔手術(shù)容易發(fā)生的并發(fā)癥之一。其發(fā)病原因主要為術(shù)中組織血管損傷，術(shù)后血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及內(nèi)膜損傷[1]。以往常通過(guò)指導(dǎo)患者術(shù)后自行活動(dòng)四肢，病情允許情況下盡早下床活動(dòng)等來(lái)預(yù)防，但效果并不理想。本研究通過(guò)術(shù)后使用經(jīng)絡(luò)彈力襪來(lái)預(yù)防，采用高頻彩色多普勒超聲手術(shù)前后評(píng)價(jià)和分析其效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010年4月至2012年11月因婦科疾病在武漢市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科行盆腔手術(shù)的患者210例，年齡30～65(46.8±10.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①因婦科疾病擬行盆腔手術(shù)的患者；②患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎、腦、心肺和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；②術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)已存在LEDVT或既往有靜脈血栓病史；③術(shù)前查血黏度異常；④下肢合并有動(dòng)脈栓塞、急性淋巴管炎、損傷性水腫、肌纖維組織炎等非血栓形成性疾病；⑤精神病患者。根據(jù)不同的處理措施將患者分為三組，每組70例：常規(guī)對(duì)照組，年齡30～62(45.9±10.7)歲；普通彈力襪組，年齡34～65(45.2±10.0)歲；經(jīng)絡(luò)彈力襪組，年齡35～64(46.0±11.2)歲。三組患者的年齡分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有均衡性。

1.2方法

1.2.1治療方法 常規(guī)對(duì)照組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。普通彈力襪組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。術(shù)后回病房立即穿著普通彈力襪24 h。經(jīng)絡(luò)彈力襪組術(shù)后行常規(guī)下肢功能鍛煉。術(shù)后回病房立即穿著經(jīng)絡(luò)彈力襪24 h。

1.2.1.1普通彈力襪 普通彈力襪采用北京康達(dá)人和科技有限公司舒爾美牌醫(yī)用彈力襪。根據(jù)患者的腿部粗細(xì)選擇合適的大小。

1.2.1.2經(jīng)絡(luò)彈力襪的制作 自制經(jīng)絡(luò)彈力襪彈力構(gòu)造使用符合人體動(dòng)力學(xué)的壓力模式，即踝部18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、小腿14 mm Hg、膝蓋8 mm Hg、大腿10 mm Hg、大腿根部8 mm Hg的壓力梯度[2]。經(jīng)絡(luò)彈力襪長(zhǎng)度起自踝關(guān)節(jié)處止于膝關(guān)節(jié)上6 cm，周徑根據(jù)患者腿部測(cè)量數(shù)據(jù)制作，選用進(jìn)口的日本棉紗和硅膠彈力絲混合紡織的而成的醫(yī)用彈力面料縫制。經(jīng)絡(luò)彈力襪縱向按人體足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)的體表位置布有三條寬1 cm經(jīng)絡(luò)線，在每條經(jīng)絡(luò)線上的血海(脾經(jīng))、三陰交(脾經(jīng))、足三里(胃經(jīng))、上巨虛(胃經(jīng))、下巨虛(胃經(jīng))、陽(yáng)陵泉(膽經(jīng))等各穴位點(diǎn)上縫制開口向上，大小約1cm2的方形襪袋，袋內(nèi)放置中藥麝香、當(dāng)歸、延胡索等膏狀藥片。

1.2.1.3彈力襪的使用 使用彈力襪前，仔細(xì)詢問(wèn)并檢查患者腿部有無(wú)感染及皮下組織急性炎癥。術(shù)后穿彈力襪持續(xù)24 h，24 h后改為每日夜間睡眠前脫下直至出院。經(jīng)絡(luò)彈力襪穿著前先在腿部標(biāo)記出各穴位的位置，穿上后讓含藥襪袋對(duì)應(yīng)相應(yīng)穴位。

1.2.2儀器及檢查方法 采用TOSHIBA SSA-790型超聲診斷儀(東芝醫(yī)療系統(tǒng)(中國(guó))有限公司生產(chǎn))檢測(cè)。線陣探頭，探頭頻率為5～12 MHz。采取雙盲法，分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h由同一個(gè)超聲醫(yī)師檢查雙下肢深靜脈。下肢深靜脈內(nèi)徑及血流速度測(cè)量點(diǎn)的選取：股靜脈選取距大隱靜脈匯入股靜脈口的近心段1 cm處；腘靜脈選取小隱靜脈匯入腘靜脈口的近心段1 cm處；足背靜脈取內(nèi)外踝連線中點(diǎn)處；股淺靜脈選取股總靜脈測(cè)量點(diǎn)與腘靜脈測(cè)量點(diǎn)連線中點(diǎn)，股深靜脈選取點(diǎn)為股深匯入股總靜脈前約1 cm處；脛前靜脈及脛后靜脈選取小腿中點(diǎn)。被檢查者取平靜狀態(tài)仰臥位，下肢略外旋，大腿輕度外展并膝關(guān)節(jié)略彎曲，使下肢呈放松狀態(tài)。將探頭輕放于檢查部位，按順序檢查股總、股淺、股深靜脈、脛前靜脈及足背靜脈，再取俯臥位，檢查腘靜脈及脛后靜脈。所有血管均采用二維、彩色多普勒、能量多普勒及頻譜多普勒方法綜合掃查。

1.2.3彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo) 測(cè)量各靜脈內(nèi)徑，觀察靜脈管壁、內(nèi)膜、管腔內(nèi)部及血管周圍結(jié)構(gòu)以及彩色血流信號(hào)充盈情況及充盈缺損程度[3]。如發(fā)現(xiàn)血栓則詳細(xì)記錄其部位大小、形態(tài)特征及栓塞程度。將多普勒取樣容積置于血管腔中央，聲束與血流方向夾角≤60°。在患者平靜呼吸時(shí)取血流頻譜，連續(xù)觀察3個(gè)呼吸周期，測(cè)量該處最大血流速度。并取3次測(cè)量結(jié)果的平均值。

2 結(jié) 果

常規(guī)對(duì)照組7例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)1～2 d的下肢疼痛腫脹，其中1例出現(xiàn)持續(xù)3 d的下肢感覺(jué)遲鈍；普通彈力襪組術(shù)后5例出現(xiàn)持續(xù)1～2 d的下肢疼痛腫脹，其中1例出現(xiàn)持續(xù)2 d的下肢感覺(jué)遲鈍；經(jīng)絡(luò)彈力襪組術(shù)后1例出現(xiàn)持續(xù)2 d的下肢脹痛。各組均未發(fā)生肺栓塞。

2.1三組患者LEDVT發(fā)生率比較 常規(guī)對(duì)照組發(fā)生LEDVT 11例，發(fā)生率為15.71%；普通彈力襪組發(fā)生LEDVT 8例，發(fā)生率為11.43%；經(jīng)絡(luò)彈力襪組發(fā)生LEDVT 2例，發(fā)生率為2.86%。經(jīng)絡(luò)彈力襪組LEDVT發(fā)生率低于常規(guī)對(duì)照組和普通彈力襪組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.667，2.692，P<0.05)。

2.2各組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈血流速度比較 常規(guī)對(duì)照組及普通彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈不同部位血流速度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1，表2)。

經(jīng)絡(luò)彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈不同部位血流速度比較，股總靜脈血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而股淺靜脈及腘靜脈血流速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.3三組患者手術(shù)后雙下肢靜脈血流速度比較 三組患者股總靜脈血流速度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組患者常規(guī)對(duì)照組股淺靜脈左側(cè)、右側(cè)的血流速度均小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=6.802,5.403，P<0.01)，腘靜脈左側(cè)、右側(cè)的血流速均小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=5.485,5.921，P<0.01)；普通彈力襪組股靜脈左側(cè)血流速度小于經(jīng)絡(luò)彈力襪組(q=4.709，P<0.01)。

表3 經(jīng)絡(luò)彈力襪組患者手術(shù)前后雙下肢靜脈血流速度比較 (n=70，cm/s)

表4 三組患者術(shù)后雙下肢靜脈血流速度比較 (n=70，cm/s)

3 討 論

婦科盆腔手術(shù)中麻醉易導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，血流速度減慢。由于麻醉使下肢肌肉麻痹，失去收縮功能處于松弛狀態(tài)，術(shù)后又因臥床休息等原因，致使靜脈血流滯緩。手術(shù)創(chuàng)傷或靜脈內(nèi)注射各種藥物易使靜脈壁出現(xiàn)機(jī)械性或化學(xué)性損傷，激活外源性凝血因子，致使靜脈血栓形成。婦科盆腔手術(shù)使血小板黏聚能力增高，術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化素以及纖維蛋白溶酶抑制素水平均增高，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白細(xì)胞減少?gòu)亩寡鞒矢吣隣顟B(tài)[4]。被公認(rèn)為深靜脈血栓形成的三大因素,即靜脈血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國(guó)學(xué)者所公認(rèn)[5]。

下肢深靜脈血栓形成后，在血栓遠(yuǎn)心段靜脈壓力升高引起一系列病理生理變化。臨床癥狀多表現(xiàn)為肢體腫脹、疼痛，行走時(shí)加劇。血栓形成后常并發(fā)血栓形成后綜合征，給患者身體和生活帶來(lái)不便。血栓形成后的溶栓治療又易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥。深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，而肺栓塞具有高病死率、高致殘率、高漏診、率低治療率的特點(diǎn)，因此預(yù)防深靜脈血栓十分重要。

LEDVT發(fā)病隱匿，容易被忽視，血栓一旦形成，治療過(guò)程復(fù)雜且治療時(shí)間長(zhǎng)。如果能采取有效的方法預(yù)防LEDVT形成，將可避免血栓形成后所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)與復(fù)雜的治療過(guò)程。近年來(lái)隨著學(xué)者對(duì)LEDVT研究的深入，臨床多采用的預(yù)防方法主要是低分子肝素藥物預(yù)防和間斷氣囊壓迫及階梯壓力式彈力襪預(yù)防，取得了一定效果[6-7]。

經(jīng)絡(luò)彈力襪預(yù)防LEDVT形成的原理：經(jīng)絡(luò)彈力襪是在普通階梯壓力式彈力襪的基礎(chǔ)上，依據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)制作而成。通過(guò)階梯壓力使術(shù)后下肢深靜脈血流速度加快[8]。在雙下肢經(jīng)絡(luò)相應(yīng)穴位區(qū)域敷貼藥物，可疏通下肢經(jīng)絡(luò)，通血達(dá)氣，調(diào)整陰陽(yáng)，藥片中的麝香、當(dāng)歸、延胡索等中藥成分，能起到調(diào)氣補(bǔ)血、行氣活血化瘀、益氣通陽(yáng)、溫經(jīng)散寒的作用[9-10]。本研究結(jié)合婦科盆腔手術(shù)特點(diǎn)，依據(jù)中醫(yī)辨證論治理論，在普通階梯壓力式彈力襪基礎(chǔ)上，提出運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)來(lái)解決婦科盆腔術(shù)后下肢血液循環(huán)問(wèn)題，從而達(dá)到比普通彈力襪更好的預(yù)防LEDVT形成的目的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展為L(zhǎng)EDVT的診斷提供了多種途徑。如彩色多普勒超聲、阻抗體積描記、靜脈造影、放射性核素檢查及D-D二聚體濃度水平等[11]。彩色多普勒超聲因?yàn)槠浜?jiǎn)便、快捷、實(shí)時(shí)、可多次重復(fù)等特性，逐漸成為檢測(cè)下深靜脈的首選方法[12]。本研究中股總靜脈的內(nèi)徑及血流速度無(wú)論在三組間，還是在術(shù)前、術(shù)后對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是患者下床活動(dòng)等因素致使普通彈力襪及經(jīng)絡(luò)彈力襪的上端對(duì)大腿根部的包裹性相對(duì)較差所致。本研究采用彩色多普勒超聲為評(píng)價(jià)經(jīng)絡(luò)彈力襪預(yù)防LEDVT效果提供了大量可靠、有效的信息。

通過(guò)應(yīng)用彩色多普勒超聲對(duì)經(jīng)絡(luò)彈力襪預(yù)防婦科盆腔手術(shù)后LEDVT形成的效果分析，經(jīng)絡(luò)彈力襪無(wú)痛苦、安全有效，操作簡(jiǎn)便、實(shí)用經(jīng)濟(jì)，是一種值得臨床推廣的有效預(yù)防LEDVT的新方法。經(jīng)絡(luò)彈力襪應(yīng)用對(duì)于其他方面手術(shù)后患者LEDVT預(yù)防應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。

[1] 穆春華,宋麗.婦產(chǎn)科手術(shù)后下肢深靜脈栓塞24例病因分析及臨床診治[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2010,14(19):131,133.

[2] 朱志俊,方素華,王敏珍,等.圍手術(shù)期干預(yù)對(duì)婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防作用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2009,44(9):669-672.

[3] 王娟,王蔚蔚,熊娟.彩色多普勒超聲診斷急性下肢深靜脈血栓形成的臨床價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,13(4):258-260.

[4] 袁紅梅,胡怡,張立.超聲對(duì)人工股骨頭置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(3):197-199.

[5] 尤奎成,侯平,何菊.下肢深靜脈血栓形成相關(guān)問(wèn)題認(rèn)識(shí)[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(3):393-395.

[6] 董春鋒,王蘇杭.低分子肝素在預(yù)防大隱靜脈曲張術(shù)后患肢深靜脈血栓形成中的作用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(16):2673-2674.

[7] 劉長(zhǎng)城.應(yīng)用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].山東醫(yī)藥,2011,51(28):76-77.

[8] 趙萍,艾鴻飛,鐵愉.早期應(yīng)用彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[J].山西醫(yī)藥雜志：下半月,2011,40(5):526-527.

[9] 單瑋.下肢深靜脈血栓形成的中醫(yī)治療概況[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,25(4):99-102.

[10] 馮立科.中醫(yī)藥防治下肢深靜脈栓塞的進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(18):2843-2844.

[11] 田立英,潘國(guó)棟,楊力.彩色多普勒超聲與血漿D-二聚體對(duì)比診斷下肢深靜脈血栓[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(4):287-288.

[12] 王艷華,王涌臻.探討彩色多普勒超聲在下肢深靜脈血栓診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(14):104-105.