電視胸腔鏡手術與開胸手術在縱隔腫瘤治療中的應用

史長任，張海平，朱 輝，鄧延超，孫清超，宗 亮，張 鑄，張昌明

(新疆醫科大學第一附屬醫院胸外科,烏魯木齊 830054)

隨著電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)技術的不斷提高，VATS涉及到胸外科的各個領域[1]，與開胸手術(thoracotomy,TH)相比具有創傷小、恢復快等優點，已成為胸部疾病診斷和治療的重要手段，但在能否實現與開胸手術同樣的腫瘤根治性上受到質疑。本研究總結縱隔腫瘤患者病例資料，對VATS和TH兩種手術進行回顧性分析，探討VATS縱隔腫瘤切除的手術期間、術后一般情況及術后復發情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2008年11月至2013年3月新疆醫科大學第一附屬醫院胸外科收治的154例行VATS治療縱隔腫瘤的病例資料，其中男76例、女78例，中位年齡43歲，胸腺腫瘤72例，畸胎類腫瘤43例，神經源性腫瘤39例。另外，選擇同期因上述疾病行TH治療的176例患者作為對照，男84例、女92例，中位年齡45歲。所有患者的性別、年齡具有可比性。

1.2手術方法 手術均為全麻雙腔氣管插管，胸腺瘤特別是合并有重癥肌無力者，行胸腺連同前縱隔脂肪組織清除，術后根據患者病情給予放療和(或)化療；神經源性腫瘤，則在腫瘤遠端正常神經干部以鈦夾夾閉后切斷該神經，將腫瘤完整切除。

VATS組切口的位置根據病變的位置、類型等情況決定。本組病例前縱隔腫瘤選腋中線與腋后線之間，中縱隔腫瘤選腋中線，后縱隔腫瘤選腋前線與腋中線之間，上縱隔腫瘤選第6或第7肋間，下縱隔腫瘤選第4或第5肋間腋中線作第一切口，此切口經套管置入胸腔鏡，根據腫瘤位置選擇另外1或2個操作切口位置。切口完成后，用電鉤切開腫瘤附近縱隔胸膜，主要使用超聲刀切開腫瘤周圍組織，吸引器協助暴露和分離，如遇大的滋養血管，用鈦夾夾閉后切斷；腫瘤切除后放入標本袋中取出。

TH組根據腫瘤位置、病變大小行前外側、后外側及胸骨正中切口。

1.3觀察指標 比較VATS組和TH組患者的術中指標、術后一般情況及術后復發情況，相關指標包括手術時間、術中出血量、術后第1日胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、術后24 h視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評分、術后復發。

2 結 果

2.1手術結果及隨訪情況 兩組手術順利，無圍術期死亡。術后隨訪1年，VATS胸腺瘤手術1例術后1年內復發，TH胸腺瘤手術2例術后1年內復發。

2.2VATS與TH胸腺腫瘤切除的比較 兩組手術時間無明顯差別，而VATS組術中出血量、術后第1日胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、術后24h VAS評分少于TH組，差異有統計學意義(表1)。

2.3VATS與TH畸胎類腫瘤切除的比較 在手術時間、術中出血量、術后胸腔引流時間、術后第1日胸腔引流量、術后住院時間、術后24 h VAS評分方面VATS組均少于TH組，差異有統計學意義(P<0.05)。(表2)。

2.4VATS與TH神經源性腫瘤切除的比較 在手術時間、術中出血量、術后第1日胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、術后24 h VAS評分方面VATS組均少于TH組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表1 VATS胸腺腫瘤切除與TH手術的比較

表2 VATS畸胎類腫瘤切除與TH手術的比較

表3 VATS神經源性腫瘤切除與TH手術的比較

*為χ2值，余為t值；VATS：電視胸腔鏡手術；TH：開胸手術

3 討 論

縱隔腫瘤的治療以外科治療為主，自1992年Landreneau等[2]首次采用VATS治療縱隔腫瘤取得成功后，該術式的微創優勢很快就得到了業內同行的認同，由于對VATS治療縱隔腫瘤的根治性存在疑問，選擇傾向于良性腫瘤和少數惡性腫瘤。VATS能否達到與傳統開胸手術相同的治療效果缺乏多中心的前瞻性隨機對照研究，但VATS能夠明顯降低傳統手術入路的創傷，省去了開、關胸步驟，麻醉、手術時間明顯縮短，術中、術后一般情況較好[3]，VATS下切除縱隔腫瘤的報道日漸增多[4]，越來越多縱隔腫瘤病例選擇VATS手術方式。

本研究中1例因前縱隔腫瘤侵犯上腔靜脈而中轉開胸，對于惡性腫瘤侵犯周圍臟器或組織、特別是侵犯大血管，因與腫瘤聯系密切，術中行腫瘤剝離更容易損傷組織或血管，導致手術時間延長、失血量增加、中轉開胸率顯著增加，VATS不是很好的選擇，除非有大量腔鏡手術經驗，且能在腔鏡下行血管成形或吻合，否則開放手術則更安全，徹底[5-6]。對于病變相對小但侵犯較重的惡性腫瘤，應選擇中轉開胸爭取根治性切除，本組2例即是如此。但體積較大的病變并不是開胸的絕對指證，本組對直徑約10 cm良性囊腫行VATS切除，穿刺抽取囊液后，囊腫變小，腔鏡視野暴露良好，行病變完整切除[7-8]。對于病變較小的良性病變，病變與周圍組織境界較清，關系不密切，比較容易剝離，可行單操作孔腫瘤切除，單操作孔手術進一步避免了副操作孔造成的損傷，可進一步減小手術創傷[9]。

術后復發是VATS討論的重點，徹底的清除病灶尤為重要，尤其是胸腺瘤合并重癥肌無力患者，胸腺切除加脂肪清掃在重癥肌無力的治療中的重要性得到廣泛認可[10]。由于VATS視野的局限性，有學者認為VATS較TH不能完成對縱隔惡性腫瘤的徹底清除，腔鏡手術爭議較大[11-12]。本研究顯示VATS行縱隔腫瘤清除的病例，術后復發率與常規開胸手術無明顯差別，提示不論是腔鏡手術還是開胸手術對縱隔病變的清除均較徹底，證明胸腔鏡手術下脂肪清掃亦能達到與前正中切口相同的手術效果[13]。VATS組畸胎瘤、神經源性腫瘤手術時間小于TH組，但VATS組胸腺瘤手術時間與TH組無明顯差別，說明VATS胸腺瘤手術相對于畸胎瘤及神經源性腫瘤較為困難，考慮這與前縱隔組織關系復雜、血管及組織與腫瘤關系密切、腫瘤切除與脂肪的清掃較為復雜、手術難度較大有關。

術中出血曾經是胸腔鏡手術的一個主要威脅，本組結果可見VATS組術中出血量少于常規開胸組，術中出血已經得到了很好的解決，考慮這與VATS手術技術的進步及在鏡下能更清晰的觀察組織結構及精細操作有關。如果不慎導致較大的出血，保持清晰的視野是關鍵，然后設法用止血鉗、鈦夾控制，將“大出血變小出血”，再酌情用縫或扎的方法徹底止血，正確使用小切口及中轉[14]。為了防止術后切口出血，手術結束時需仔細檢查處理肋間的出血點,胸腔鏡觀察縫合后的小切口。VATS組胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤分別在術后第1日胸腔引流量、術后胸腔引流時間、術后住院時間、術后24 h VAS評分少于常規開胸組，考慮與手術結束時止血完全、術中創傷較小、術后應激反應輕、患者恢復快有關。

綜上所述，VATS手術的術后并發癥、術后復發情況與開胸手術無差別，而且圍術期痛苦少，恢復快，術后生活質量高，說明在縱隔腫瘤的治療方面VATS優于TH。所以，VATS縱隔腫瘤切除成為縱隔腫瘤診斷和治療安全有效的方案，在治療縱隔胸腺腫瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤中發揮越來越重要的作用。

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