血液灌流聯合氟西汀治療維持性血液透析并發抑郁癥患者的療效觀察

李春柳，李娜娜，王素青，馬莉香

(保定市第三中心醫院內五科,河北 保定 071051)

血液透析是終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療手段。近年來，血液透析技術的進步使透析患者的存活時間明顯延長，但是長期血液透析給患者帶來許多心理問題，其中抑郁癥是最常見的心理狀態，嚴重影響患者健康[1]。目前研究顯示，細胞因子除了調節免疫系統中細胞間相互作用的功能，還與抑郁癥的發病機制存在密切關系[2]。本研究觀察血液灌流聯合氟西汀對維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)并發抑郁癥患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年5月至2012年5月保定市第三中心醫院收治的MHD并發抑郁癥的患者60例，其中男26例、女34例，年齡22～53(36.9±12.3)歲。原發病分別為原發性腎小球腎炎32例，高血壓13例，糖尿病8例，多囊腎5例，藥物性腎損害2例。所有患者符合漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分≥17分，所有患者既往均無精神病病史。納入標準：所有患者均達干體質量；尿素清除指數為1.2～1.3；血管通路均為動靜脈內瘺；半年內未使用過免疫調節劑及其他抗精神病藥物；近2個月未使用過血液灌流，血液透析濾過；近2個月無感染、創傷、發熱及過敏史。排除標準：排除老年性癡呆，腦血管意外。將入選的60例MHD并發抑郁癥患者依據隨機數字表法分為兩組：藥物組30例，男13例、女17例，年齡23～50(36.8±11.7)歲，原發病為原發性腎小球腎炎16例，高血壓6例，糖尿病5例，多囊腎2例，藥物性腎損害1例；聯合組30例，男13例、女17例，年齡22～53(37.1±12.4)歲，原發病為原發性腎小球腎炎16例，高血壓7例，糖尿病3例，多囊腎3例，藥物性腎損害1例。兩組患者在性別、年齡、原發病構成等方面比較具有均衡性。

1.2方法 所有患者均使用德國進口的Dialog+貝朗透析機，Lops15貝朗透析器，給予碳酸氫鹽血液透析治療，每次4 h，每周2～3次，血流量為220～250 mL/min，透析液流量500 mL/min。藥物組給予口服鹽酸氟西汀膠囊(禮來蘇州制藥有限公司，國藥準字：J20080016)20 mg,每日1次。聯合組在口服氟西汀的基礎上給予血液灌流治療(灌流器采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產的HA130樹脂灌流器)與血液透析串聯，每周1次，每次2 h，血流量為200 mL/min；以12周為一個觀察周期。

1.3觀察指標 兩組分別在治療前和治療12周后檢測血清白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)的變化，并進行HAMD評分。HAMD評分共17項，每項代表1個癥狀，計算總分，分數越高,表明癥狀越嚴重，隨著癥狀的減輕或消失其分數也相應下降[3]。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后血清細胞因子水平的比較 治療前，兩組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較差異無統計學意義；治療后，兩組患者的IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于治療前(P<0.01)，且聯合組下降水平更為顯著，差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。

表1 兩組MHD并發抑郁癥患者治療前后血清細胞因子水平的比較 (ng/L)

2.2兩組患者治療前后HAMD評分的比較 治療前兩組患者的HAMD評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的HAMD評分均低于治療前(P<0.01)，且聯合組評分下降更顯著(P<0.01)(表2)。

表2 兩組MHD并發抑郁癥患者治療前后HAMD評分的比較 (分)

3 討 論

抑郁癥是一種慢性、反復發作性疾病,以持續性情緒低落為主要臨床特征，包括對生活毫無興趣、快感缺乏、注意力不集中、記憶力下降、思維遲緩、食欲睡眠障礙以及反復的自殺念頭等。而MHD患者抑郁患病率顯著高于正常人群，抑郁被認為是MHD患者中最常見的精神疾病[4]。國外研究顯示,MHD患者抑郁障礙的患病率顯著高于其他慢性病患者及健康人群[5]。因此，對于MHD患者抑郁癥的診斷及治療極為重要。

抑郁癥的發病機制尚不完全清楚，近年來，抑郁與免疫系統的關系越來越受到重視，尤其是細胞因子與抑郁癥發病關系的研究[6]。細胞因子是由淋巴細胞和巨噬細胞等免疫細胞分泌的調節免疫應答的信號分子。細胞因子不但在免疫炎性反應中起著十分重要的作用，而且還具有廣泛的生物學功能，是神經系統、內分泌系統和免疫系統之間相互作用的重要信息分子。

MHD患者細胞因子升高的可能原因如下。①生成增多：腎臟疾病的發生、發展過程中始終伴隨著炎性因子的表達，同時終末期腎病患者清除內毒素能力下降，后者的存在刺激了細胞因子的合成和分泌，而且MHD治療過程本身對機體的各種刺激也加重了炎性反應的進展。②清除減少：終末期腎病患者腎功能下降導致IL-1β、IL-6、TNF-α等炎性細胞因子清除減少[7-8]，而IL-1β、TNF-α相對分子質量為17×103，IL-6相對分子質量為(21～30)×103，普通血液透析無法清除。因此，抑制或減少細胞因子的生成，緩解微炎癥狀態對改善MHD患者的預后有重要意義。

氟西汀是一種選擇性血清素(5-羥色胺)再吸收抑制劑，通過抑制神經突觸細胞對神經遞質血清素的再吸收以增加細胞外可以和突觸后受體結合的血清素水平。研究發現，經過抗抑郁藥物治療后，患者抑郁癥狀改善，血漿促炎性細胞因子水平會相應降低[9]。本研究也證實了這一點。

血液灌流是將患者血液引到體外循環系統中，通過灌流器的吸附作用清除毒物、藥物以及代謝產物等中大分子物質，然后將凈化后的血液回輸到體內，以達到凈化血液的目的[10]。本研究采用的HA-130型灌流器是采用合成的中性大孔樹脂為吸附劑，具有吸附容量大、吸附速度快、機械強度高、生物相容性好、吸附特異性等特點，它能夠有效清除尿毒癥患者體內產生的中、大分子物質。本研究中，在口服氟西汀的基礎上加入血液灌流治療，利用血液灌流對中大分子的吸附清除作用，經過12周的治療結果顯示，抑郁評分的改善與單純氟西汀組比較有明顯差異，同時能更有效地清除血清細胞因子。

綜上所述，氟西汀和血液灌流的聯合治療能有效地改善MHD并發抑郁癥患者的癥狀，對提高血液透析患者生活質量有重要意義，也為今后同類患者的治療提供了一些依據。

[1] 劉錦萍.維持性血液透析患者抑郁癥發生的相關因素分析[J].中國血液凈化，2006，5(8)：136-139.

[2] 張莉君，趙紅.針灸治療抑郁癥臨床療效及對血清細胞因子的影響[J].中國中醫藥信息雜志，2007，14(6)：15-17.

[3] 中華醫學會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標準[M].2版.濟南:山東科學技術出版社,2001:87-88.

[4] Kimmel PL.Psychosocial factors in adult end-stage renal disease patients treated with hemodialysis:correlates and outcomes[J].Am J Kidney Dis,2000,35(4 Suppl 1):132-140.

[5] Klaric M,Letica I,Petrov B,etal.Depression and anxiety in patients on chronic hemodialysis in University Clinical Hospital Mostar[J].Coll Antropol,2009,33 Suppl 2:153-158.

[6] 黃滿麗，許毅.抑郁癥與細胞因子的研究進展[J].國際精神病學雜志，2012，39(1)：14-17.

[7] 趙慧媛，李榮山，邵珊，等.血液灌流對IL-6、TNF-α、CRP的影響[J].中國血液凈化，2005，4(10)：566-568.

[8] 宋潔，李輝，張曉東，等.維持性血液透析患者血清白細胞介素6、白細胞介素8和腫瘤壞死因子α水平變化及臨床意義[J].中國血液凈化，2011，10(4)：178-180.

[9] 田博，劉彬.抗抑郁藥物對抑郁癥患者血清細胞因子的影響[J].精神醫學雜志，2012，25(6)：430-431.

[10] 王質剛.血液凈化學[M].2版.北京：北京科學技術出版社，2003：228-308.