低分子肝素與復方丹參注射液聯合治療兒童過敏性紫癜性腎炎的臨床分析

邱小英

(四川省安岳縣人民醫院兒科，四川 安岳 642000)

過敏性紫癜性腎炎(henoch sehonlein purpura nephritis，HSPN)指的是過敏性紫癜導致的腎臟損害，是小兒最為常見的繼發性腎臟疾病。20%～55%的過敏性紫癜(henoch sehonlein purpura，HSP)患兒可并發腎臟損害，同時有統計表明，100%的HSP患兒腎臟活檢均可見不同程度損傷[1]。該病基本病理改變為彌漫性小血管炎，在臨床表現為紫癜及腎炎兩方面特征，其中紫癜、血尿與蛋白尿可反復發作，病情遷延不愈，給患兒造成巨大痛苦，同時對患兒家屬是一個較大的壓力[2]。該病好發年齡為6～10歲，少數患兒最終可發展為慢性腎功能不全[3]。本研究采用低分子肝素與復方丹參注射液聯合治療HSPN患兒31例，取得了較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安岳縣人民醫院兒科2008年1月至2012年12月收治的HSPN患兒93例，其中男52例、女41例，年齡4～12(8.4±3.9)歲，病程0.5～6(4.3±2.6)個月。其中表現為血尿伴蛋白尿型42例，單純性血尿型35例，急性腎炎型16例。所有患兒均符合中華醫學會兒科學分會腎臟病學組2000年發布的紫癜性腎炎的診斷標準及其臨床分型標準[4]。排除急性腎小球腎炎、腎炎性腎病、IgA腎病、狼瘡性腎病、潰瘍性結腸炎患兒，排除菌血癥、感染性心內膜炎、敗血癥患兒，排除彌漫性血管內凝血、造血或凝血系統疾病患兒，排除血小板減少性紫癜患兒。將所有患兒根據治療方法的不同分為A、B、C三組，每組31例，三組患兒在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 三組HSPN患兒一般資料的比較

1.2方法 三組患兒入院后均給予抗組胺、抗血小板、糖皮質激素治療，同時根據具體病情給予相應的對癥支持治療。

1.2.1A組 本組患兒在上述一般治療的基礎上加用低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190，規格1 mL:5000 U)80～120 U/(kg·d)，腹壁皮下注射，10 d為1個療程，連續治療3個月觀察療效。

1.2.2B組 本組患兒在上述一般治療的基礎上加用復方丹參注射液(廣東省博羅先鋒藥業集團有限公司，國藥準字Z44021269，規格：2 mL)，用量為5～15 mL加入到5%葡萄糖注射液100～250 mL中靜脈滴注，每日1次，10 d為1個療程，連續治療3個月進行療效觀察。

1.2.3C組 本組患兒在上述一般治療的基礎上加用低分子肝素鈣80～120 U/(kg·d)，腹壁皮下注射；同時聯合復方丹參注射液5～15 mL加入到5%葡萄糖注射液100～250 mL中靜脈滴注，每日1次，10 d為1個療程，連續治療3個月進行療效觀察。

1.3觀察指標 分別于治療前、治療后3個月進行24 h尿蛋白定量、尿沉渣紅細胞檢測，并在三組之間進行對比分析；于治療2周時測定活化全血凝固時間(activated clotting time of whole blood,ACT)及激活的部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，對比三組患兒凝血指標恢復正常率。

1.4療效評價標準 完全緩解:治療后患兒臨床癥狀體征完全消失，尿蛋白轉陰，尿紅細胞消失；部分緩解:患兒臨床癥狀體征有緩解，尿蛋白定量及紅細胞計數較前減少；無效:經治療患兒臨床癥狀體征未見明顯好轉，尿蛋白定量及紅細胞計數未見明顯變化甚至加重[5]。總有效率=(完全緩解+部分緩解)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1三組HSPN患兒治療前后尿液相關檢測指標的變化 治療后3個月，三組患兒24 h尿蛋白定量及尿紅細胞均顯著降低(P<0.01)，且治療后C組顯著低于A、B組(P<0.01)，而治療后A、B組比較差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。

2.2三組HSPN患兒治療2周后凝血功能恢復情況 治療2周后，三組患兒凝血功能均不同程度恢復正常，其中C組ACT恢復正常率顯著高于A、B組(χ2=9.185，P=0.002；χ2=10.528，P=0.001)，C組APTT恢復正常率顯著高于A、B組(χ2=7.631，P=0.006；χ2=8.952，P=0.003)(表3)。

表2 三組HSPN患兒治療前后尿液相關檢測指標的變化

表3 三組HSPN患兒治療2周后凝血功能恢復情況 [例(%)]

2.3三組HSPN患兒治療效果的比較 治療后3個月，三組臨床療效比較差異有統計學意義(H=10.35，P=0.006)。C組有效率顯著高于A、B組(χ2=9.807，P=0.002；χ2=8.424，P=0.004)；三組完全緩解率比較差異有統計學意義(χ2=8.67，P=0.013)，C組完全緩解率高于A、B組(χ2=6.798，P=0.009；χ2=5.429，P=0.020)(表4)。

2.4三組HSPN患兒不良反應情況的比較 A、B、C三組患兒分別出現注射部位輕度淤斑3例、5例、6例，均未影響治療，無其他的嚴重不良反應發生，不良反應發生率分別為9.6%、16.1%及19.3%，三組不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.174,P=0.812)。

表4 三組HSPN患兒治療效果的比較 [例(%)]

3 討 論

HSP屬于一種免疫性疾病，是由免疫復合物介導的系統性全身小血管炎性疾病，可伴有消化系統病變、關節病變及腎臟病變[6]。該病病因尚未完全明確，而感染是最為常見的因素，可于上呼吸道感染、急性扁桃體炎等之后發病，好發于青少年，且易反復發作。累及腎臟時即為HSPN，而腎臟病變程度常對患兒預后影響較大[7]。HSPN也是兒童最為常見的繼發性腎臟疾病，該病在臨床主要表現為四肢遠端、臀部及下腹部對稱性分布、略高于皮膚表面的明顯紫癜；腎功能降低、蛋白尿、血尿、新月體形成等腎臟表現；可伴或不伴有多發性、非游走性的關節腫痛及以臍周、下腹部多見的陣發性腹痛、腹瀉、腹部不適等胃腸道癥狀[8]。關于本病的治療，一旦確診，應立即脫離過敏源，及時給予抗過敏及維持血管通透性的藥物治療。針對腎臟損害的治療，多采用糖皮質激素、免疫調節劑及血小板抑制劑等聯合治療，另外中西醫結合治療近年來也取得了較好效果[9]。

HSPN在疾病過程中，由于腎小球的損傷可造成腎小球基膜硫酸類肝素物質的丟失，從而導致其電荷屏障變化，進而造成腎小球基膜通透性增加。而血漿膠體滲透壓的降低及高脂血癥均可導致血液高凝狀態。而腎臟損害過程中的小血管損傷可激活內源性凝血系統，最終導致血小板聚集增加，血小板功能亢進，進一步促進高凝狀態的發生。因此，近年來關于該病的治療，抗凝藥物的應用受到越來越多的重視[10]。低分子肝素鈣具有多種生物活性，且帶有大量負電荷，對于腎小球基膜電荷屏障的保護具有重要作用。同時能夠抑制補體的激活、補體介導的炎性遞質釋放及中性粒細胞聚集；另外能夠對抗T細胞介導的遲發型變態反應，抑制腎小球系膜細胞及基質的增生，阻斷膠原纖維形成，改善腎小球結構與功能，有效阻止紫癜性腎炎的進展[11-12]。復方丹參注射液中主要成分為丹參，相關研究已證實，該藥物具有顯著的腎臟保護作用，能夠預防或降低HSPN的發生[13]。

本研究結果顯示，治療2周后，三組患兒凝血功能均不同程度恢復，其中C組ACT及APTT恢復正常率顯著高于A、B組(P<0.01)；治療3個月時，C組有效率及完全緩解率均顯著高于A、B組(P<0.05或P<0.01)；三組患兒24 h尿蛋白定量及尿紅細胞均顯著降低(P<0.01)，且治療后C組顯著低于A、B組(P<0.01)。治療過程中三組患兒均未出現嚴重不良反應。與普通肝素相比，低分子肝素分子質量更低，具有更強的抗凝血因子Ⅹa活性，同時除抗凝作用外，對于出血并發癥發生率的降低同樣具有重要作用，保持了肝素抗凝作用的同時，降低了出血風險[14]。而復方丹參注射液則可通過保護、修復血管內皮細胞、抑制血小板功能、增強紅細胞變形能力、擴張血管、阻止鈣離子內流、清除體內氧自由基及免疫調節等功能達到抗血栓、改善血液高凝狀態、改善微循環、降低脂質過氧化物對血管內皮的損傷、抑制血管炎性滲出、促進組織修復的作用[15]。

綜上所述，低分子肝素鈣與復方丹參注射液聯合治療HSPN，能夠在有效改善患兒凝血功能、改善微循環的基礎上，有效改善患兒臨床癥狀體征，同時并未增加出血風險，療效確切，安全可靠，值得推廣。

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