不同術式治療重度盆腔臟器脫垂的臨床對比研究

張麗英

(廣西壯族自治區民族醫院婦產科，南寧 530001)

重度盆腔臟器脫垂是中老年婦女常見的疾病，在很大程度上影響了患者生活質量。目前在治療上以手術治療為主，結合相關報道，重度盆腔臟器脫垂的手術方式有陰道子宮全切除術+陰道前、后壁修補術，全盆底重建術和陰道不全閉合術。為了更好的治療該疾病，尋找最佳的手術方法，以期提高患者生活質量,本研究采用全盆底重建術和陰道子宮全切除術+陰道前、后壁修補術治療120例重度盆腔臟器脫垂患者。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2009年1月至2012年4月廣西壯族自治區民族醫院收治的120例重度盆腔臟器脫垂患者為研究對象，盆腔臟器脫垂診斷標準參考人民衛生出版社的《婦科學》[1]。將上述患者依據住院號單雙分成兩組：對照組57例，年齡45～76(61.3±3.7)歲，孕次1～6(3.2±1.3)次，產次1～4(2.2±1.3)次，絕經54例；基礎疾病：高血壓病13例，糖尿病13例，其他疾病9例。觀察組63例，年齡47～78(61.7±3.9)歲，孕次1～7(3.3±1.4)次，產次1～5(2.4±1.4)次，絕經例數60例；基礎疾病：高血壓病15例，糖尿病17例，其他疾病12例。兩組患者在年齡、孕產次和基礎疾病等方面比較具有可比性。

1.2方法 兩組患者術前均陰道沖洗和氨爾消毒預防感染，術前3 d少渣飲食后進行腸道灌腸，對術前有陰道壁糜爛或潰瘍者予以少量雌激素軟膏進行局部治療。麻醉采用聯合阻滯或者全身麻醉。

對照組予以陰道子宮全切除術+陰道前、后壁修補術。患者取膀胱截石位，排空膀胱后尿道在尿道外口下1～2 cm處梯形切開陰道前壁黏膜，留置陰道黏膜以尿道外口下為頂邊，寬度為1～2 cm，膀胱溝為底邊寬度，用電凝破壞分泌功能，將陰道側壁黏膜鈍性分離至坐骨恥骨支部位，暴露出盆內筋膜腱弓，背側至恥骨棘，腹側為恥骨后方，將以上組織縫合在左右盆內筋膜腱上，從恥骨后至坐骨棘水平的同時加強對膀胱和尿道的支托，縫合陰道前壁，將此和陰道黏膜筋膜縫合至兩側盆內筋膜腱弓起點，抬高尿道中段縫合陰道前壁黏膜和陰道殘端，留置子宮主骶韌帶和陰道角部縫合線打結，防止陰道壁膨出和復發。

觀察組則予以全盆底重建術。患者取膀胱截石位，屈腿并和身體呈90°，外展135°后在膀胱和宮頸附著處遠端1 cm縱行切開陰道前壁至尿道下橫溝，外2 cm分離陰道膀胱間隙至坐骨棘，充分暴露閉孔和周圍間隙，選擇雙側前后翼穿刺點，在尿道水平和會陰縱褶外1 cm交匯處為第1定點，在下1 cm為第2定點，陰道后壁注射止血后縱行切開陰道后壁，近端為陰道斷端外1 cm，遠端為會陰后聯合1 cm處，分離陰道直腸間隙向側下方至坐骨棘韌帶，在6點處進行穿刺，導入導管和導線，拉出網片雙翼，使網片在陰道黏膜下走行，調整補片松緊度。縫合陰道壁，用多余的補片縫合皮膚切口。

1.3療效觀察和評定 結合相關的標準[2]進行臨床效果評定：客觀治愈為盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantification，POP-Q)分度法評分在Ⅱ度以下，Ⅱ度及其以上為客觀復發。采用盆底困擾量表簡表(PFDI-20)進行主觀治愈，該量表由20個盆腔臟器脫垂癥狀組成，包括盆腔器官脫垂困擾量表(POPDI-6)、結直腸肛門困擾量表(CRADI-8)和排尿困擾量表(UDI-6)組成。評分標準:無癥狀為0分，有癥狀但對生活質量無影響為1分，輕度影響為2分，中度影響為3分，重度影響為4分。總分為300分，分值越高則表示程度越嚴重。

2 結 果

2.1不同術式治療重度盆腔臟器脫垂的術中、術后情況的比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院天數、術后引流量均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 不同術式治療重度盆腔臟器脫垂的術中、術后情況比較

2.2不同術式治療重度盆腔臟器脫垂量表評分的比較 兩組患者術前PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療半年和治療1年后以上量表評分均呈下降趨勢(P<0.05),且觀察組以上量表評分較對照組降低更顯著(P<0.05)(表2)。

表2 不同術式治療重度盆腔臟器脫垂量表評分情況比較 (分)

2.3不同術式治療重度盆腔臟器脫垂性生活和排尿情況的比較 觀察組尿失禁、排尿困難、性交痛的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 不同術式治療重度盆腔臟器脫垂術后性生活和排尿構成比 [例(%)]

3 討 論

隨著對盆底解剖結構的不斷深入，手術器械的改進和修補材料的發明和應用，盆底修補和重建術取得突破性進展。就目前治療盆腔臟器脫垂的方法,根據盆腔不同位置有腹腔鏡下陰道旁修補術、傳統陰道閉合術、陰道后壁“橋式”修補術等。而在本研究中均為重度的盆腔器官脫垂患者，目前廣泛運用的就有本研究中的兩種方法。

陰道子宮全切除術+陰道前、后壁修補術，為治療經典的重度盆腔器官脫垂術式。報道稱[3]，該方式雖然在短時間內能改善患者臨床癥狀，提高生活水平，但是復發率高，一般在30%以上，且尿失禁等并發癥發生率在20%左右，術后性生活往往因為性交痛而造成生活質量下降。而從本研究結果顯示，陰道子宮全切除術+陰道前、后壁修補術術后并發癥發生率為49.1%，且在手術時間、術中出血量、住院天數、術后引流量和PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6等方面比較有顯著差異性，說明該方式臨床效果往往是不理想的。相反，全盆底重建術卻有顯著的臨床效果。

全盆底重建術目的是糾正盆腔臟器脫垂引起的解剖缺陷以維持正常的排尿、排便以及性生活，所以最近的盆腔重建術應強調整體和生理結構的恢復。該方法有以下幾方面特點：①通過固定在皮膚、皮下的網帶可將骶韌帶和肛提肌腱弓提升乘脫盆腔臟器至解剖位置，糾正盆底不同部位的缺陷[4]；②該方法可促進陰道正常“香蕉式”軸向而在增加腹壓時使陰道閉合而不直接作用于直腸引起后壁脫垂復發；③材料持久有效，強度穩定；④網片柔軟，降低瘢痕形成，且網片各個方向受力均勻，不會滑脫，多孔的特點有助于周圍組織生長和組織更好的結合[5]。雖然該方法手術時間和術中出血量等較傳統經典方法長，但術后的量表評分、術后性生活和排尿情況較傳統方法明顯好轉，這顯示出全盆底重建術的優勢所在。有研究指出，全盆底重建術后要囑患者多休息，進行盆底肌肉鍛煉，避免增加腹壓的運動，這主要是因為網片置入不久未和周圍組織融合，會發生移位松弛現象[6]。

在并發癥上，報道稱全盆底重建術最常見并發癥為網片侵蝕，且多數在術后半年左右，結合臨床經驗認為，術前應用雌激素，術中應用預防性抗生素治療可降低網片侵蝕機會，且在切開陰道壁時要分離陰道全層，但過多的切除陰道壁組織，可降低網片表面陰道壁張力，放置時要避免網片折疊并縫合網片前后邊緣以保證網片展開均勻[7]。

綜上所述，全盆底重建術在治療重度盆腔器官脫垂上雖然手術時間和術中出血量等較傳統經典手術長，但術后在PFDI-20、POPDI-6、CRADI-8、UDI-6等量表評分上顯著下降，且并發癥較少，遠期效果滿意。

[1] 王慧芳,陳華,折瑞蓮，等.經會陰超聲評估前盆腔器官脫垂程度與臨床盆腔器官脫垂定量分期的相關性研究[J].中華超聲影像學雜志,2013,22(8):684-687.

[2] 王建六,曹冬,張曉紅，等.北京郊區女性尿失禁及盆腔臟器脫垂發病情況及其對生活質量影響的抽樣調查[J].中國婦產科臨床雜志,2011,8(1):5-9.

[3] 徐穎,劉培淑,毛洪鸞，等.改良盆底重建術治療女性盆腔臟器脫垂的臨床研究[J].現代婦產科進展,2010,18(2):121-124.

[4] 吳桂群.手術治療老年婦女盆腔臟器脫垂60例[J].中國老年學雜志,2012,32(23):5337-5338.

[5] 游珂,韓勁松,顧方穎，等.傳統陰式手術治療盆腔臟器脫垂術后療效研究[J].中國微創外科雜志,2011,7(12):1192-1194.

[6] 嚴德文,趙秀敏,朱丹陽，等.改良全盆底重建術治療女性盆腔臟器脫垂56例近期療效評價[J].實用婦產科雜志,2010,25(11):683-684.

[7] 紀麗偉,虞晴,劉明，等.改良式盆底重建術在女性盆腔臟器脫垂治療中的應用[J].中國婦幼保健,2010,25(16):2311-2312.