有開腹手術史行腹腔鏡胃腸手術的經驗與技巧

曾慶午

(新鄉市第一人民醫院普外科,河南 新鄉 453000)

有開腹手術史的患者極易發生腹腔粘連[1-2]，發生率大概為90%，以往腹腔粘連是腹腔鏡手術的禁忌證。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，醫師們的腹腔鏡手術經驗越來越豐富，腹腔鏡手術的適應證也不斷放寬，這讓腹腔粘連的患者行腹腔鏡手術成為可能[3]。我院近幾年開展了有開腹手術史的腹腔鏡手術，本研究主要總結手術中出現的問題以及手術的經驗與技巧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2009年12月至2011年12月新鄉市第一人民醫院普外科收治的行腹腔鏡下胃腸手術的有開腹手術史的患者32例，其中男14例，女18例，年齡32～66(48.2±4.7)歲。所有患者均確認無腸梗阻發作史，開腹手術離此次住院時間的間隔在1～12(4.2±2.1)年。患者的既往手術病種情況見表1。

表1 患者的既往手術病種統計

1.2手術方法

1.2.1腹腔鏡下結直腸癌根治術 對患者進行全身麻醉以及氣管插管，術前對臍孔周以及原手術切口進行探查，結合體格檢查以及病史評估患者的腹腔粘連程度。于原切口外側5 cm置入氣腹針，氣腹壓穩定在10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。上腹部手術史的患者選臍下緣1～2 cm為第一穿刺孔，有下腹部手術史的患者選臍上緣1～2 cm或左肋緣下為第一穿刺孔。在視野下建立4～6個穿刺孔。探查腹腔粘連的情況，若粘連為膜狀粘連，可用超聲刀鈍性與銳性結合的方式分離粘連；若腸管與腹壁相粘連，粘連距離>0.5 cm可用超聲刀直接分離，粘連距離<0.5 cm可用剪刀分層切開[4]。

1.2.1.1左半結腸癌根治術 按照常規方法清掃位于腸系膜下以及血管根部的淋巴結，處理左結腸血管以及乙狀結腸血管，游離左半結腸系膜，分離左側側腹膜與左側胃結腸韌帶，最后分離脾結腸韌帶與膈結腸韌帶，切除左半結腸，做乙狀結腸與橫結腸的端端吻合，沖洗并引流[5]。

1.2.1.2右半結腸癌根治術 尋找腸系膜上靜脈，清掃淋巴組織與脂肪組織至腸系膜上靜脈，清掃主淋巴結。分離結腸中動脈并切斷右支。切開右結腸系膜后葉，分離腸系膜至肝區，切除右Toldt′s筋膜與十二指腸前筋膜，切開胃結腸韌帶與右側的大網膜。切開右側側腹膜并切斷右膈結腸韌帶與肝結腸韌帶，切除右半結腸，做回腸與結腸端端吻合術，沖洗并引流[6]。

1.2.1.3直腸癌根治術 扇形展開直腸、乙狀結腸系膜，在系膜根部切開后腹膜，分離腸系膜下血管，清除血管旁的淋巴組織。離斷直腸、乙狀結腸腹膜至側腹膜。有子宮切除史且無法辨認腹膜會陰筋膜者，可先游離直腸后壁達到最低點，切斷雙側側韌帶。之后再游離直腸前壁。助手將手指插入陰道將宮頸抬起，術者再用超聲刀分離直腸生殖隔。在腫瘤上方15 cm處切斷直腸，做直腸與結腸的端端吻合術，沖洗并引流[7-8]。

1.2.2腹腔鏡下胃大部切除術 對患者進行全身麻醉以及氣管插管，術前對臍孔周以及原手術切口進行探查，結合體格檢查以及病史評估患者的腹腔粘連程度。于原切口外側5 cm置入氣腹針，氣腹壓穩定在13 mm Hg。取臍正中切口為第一穿刺孔。在切口上方3 cm兩側各置入trocha，使三個穿刺孔呈倒三角形狀排列。探查腹腔粘連的情況，若粘連為膜狀粘連，可用超聲刀鈍性與銳性結合的方式分離粘連；若腸管與腹壁相粘連，粘連距離>0.5 cm可用超聲刀直接分離，粘連距離<0.5 cm可用剪刀分層切開。游離并切斷胃結腸韌帶，觀察潰瘍情況，若潰瘍面較大及時轉開腹手術。行胃大部切除后BⅡ吻合，十二指腸斷端切割閉合器閉斷。在胃體部與十二指腸懸韌帶下方10 cm處做空腸的側側吻合。離胃腸吻合1 cm橫行切除潰瘍部分。沖洗并引流[9]。

2 結 果

其中左半結腸癌根治術5例，右半結腸癌根治術7例，直腸癌根治術8例，腹腔鏡下胃大部切除術12例。有3例患者中途轉開腹手術：2例為開腹后腸曲間粘連較為廣泛，在腹腔鏡下無法分離；1例為胃大部切除時潰瘍面過大而中轉開腹手術。其余所有患者手術均取得成功，在腹腔鏡下完成了粘連的分解，并達成了術前制訂的治療目標，且并無腸梗阻等術后的嚴重并發癥。

3 討 論

有些曾經有開腹手術的患者因想要得到微創治療而要求進行腹腔鏡手術，這在腹腔鏡技術開展的早期是不可能完成的。因患者在開腹手術后，腹腔內一般會出現較為廣泛的粘連，這是腹腔鏡手術的禁忌證。因膽囊切除術開展的時間較早，難度較低，技術較為成熟，手術需要的空間較小，現這種開腹手術史的腹腔鏡手術開展較多的為膽囊切除術[10]。因胃腸手術需要的手術區域較為廣泛，以及手術本身難度較大，所以有開腹手術史的腹腔鏡胃腸手術開展得較晚。

隨著技術的不斷進步，腹腔鏡的胃腸手術適應證也在不斷地放寬，但是仍然不是所有胃腸手術都可以在腹腔鏡下進行，目前可以進行的有腹腔鏡下的結直腸癌根治術[11-12]以及胃大部切除術。一般在篩查上要滿足以下幾點要求：①手術區域盡量不要與上次手術區域重疊。因既往的開腹手術可能引起腹腔內的廣泛粘連，但是粘連大部分仍然局限在上次手術的區域內，本次手術的手術區域要盡量避免這些區域，這樣可以使粘連對本次手術的影響達到最低。上次行上腹部開腹手術的患者可以行下腹部的腹腔鏡手術，上次行下腹部開腹手術的患者可以行上腹部的腹腔手術。但是,實際情況要根據檢查結果來看，不可以盲目地遵照上述標準。②要仔細分析患者的既往病史。對于接受過較為大型的腹部手術，開腹手術次數較多以及有過彌漫性腹部炎癥的患者要格外注意。這些患者因手術區域較大或者既往有腹膜炎，所以其腹部粘連一般較為嚴重。本次案例分析中2例患者即因腹部粘連廣泛嚴重而中轉開腹手術，所以在對待這類患者時要更加嚴格且謹慎。③開腹手術患者無腸梗阻病史。一般來說，若腹部粘連較為嚴重且廣泛時，患者一般會出現有腸梗阻的發生，同時這種腸梗阻會反復發作，所以對于有反復發作腸梗阻的患者則盡量不行腹腔鏡下手術。④兩次手術的間隔越長越好。因既往開腹手術產生的腹部粘連情況會隨著時間推移自行吸收或轉變為膜性粘連，這樣會降低再次腹腔鏡手術的難度。⑤在手術前要進行粘連程度的探查與評估。有文獻表明,B型超聲探查可以診斷開腹手術切口的粘連程度，特異度與準確度超過九成[13-14]，所以在手術前應盡量進行超聲探查。同時體格檢查對于判斷粘連的性質與范圍也有較好的效果。

本研究總結了29例成功患者的臨床資料后，總結出了有開腹手術史行腹腔鏡胃腸手術的經驗與技巧：①第一穿刺孔的選擇為手術成功的關鍵。第一穿刺孔關系到其他穿刺孔的選擇，所以只有找到最佳的第一穿刺孔，給予最佳的視野才能確保手術的成功。②判斷腹腔粘連的程度。對于廣泛粘連或粘連狀況較為復雜的病例建議直接中轉開腹。③利用超聲刀進行粘連的分離。超聲刀具有十分精準的切割作用，而且在切割的同時有止血的效果，不會產生煙霧，粘連廣泛導致的視野減小無疑會放大超聲刀的這種優勢。④要有較為豐富的胃腸手術的經驗。因腹腔鏡下胃腸手術視野較小，且存在著粘連的干擾，這需要術者具有較為豐富的胃腸手術經驗，掌握腹腔鏡下腹腔的解剖結構，同時要能熟練地進行腹腔鏡操作。⑤防止術后并發癥。分離過程中極易產生腸瘺以及術后再粘連的發生，在粘連分離面涂抹幾丁糖可以降低這種再粘連發生的可能。

綜上所述，做好術前患者的病情評估以及中轉開腹手術的準備，有開腹手術史的患者仍然可以在腹腔鏡下進行手術。

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