玻璃體切除聯合腔內注藥治療晶狀體植入術后眼內炎的臨床研究

梁 明

(成都市第三人民醫院眼科，成都610031)

白內障在我國是主要的致盲原因，手術是有效的治療方法。人工晶體植入是白內障手術治療的重要組成部分。眼內炎是該手術的并發癥，臨床并不多見，但是一旦發生往往對患者的視力造成嚴重影響，導致手術失敗[1]。特別是老年患者，自身抵抗力較低，致病菌以及條件致病菌在圍術期容易趁虛而入，致使眼內炎發生率提高，采取有效的治療手段，對于改善患者的預后有重要的臨床意義。本研究對31例晶狀體植入術后眼內炎患者實施玻璃體切除聯合腔內注藥治療,取得較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2007年5月至2013年5月成都市第三人民醫院眼科收治的白內障晶狀體植入術后發生眼內炎的患者60例，均表現為結膜充血、角膜水腫、房水混濁、丁達爾征陽性，前房內可見大量纖維素性滲出；患者自覺視力突然下降，眼部紅痛；行眼科B型超聲檢查，可見玻璃體腔內有團塊樣強回聲。上述患者根據入院先后排序分為兩組：對照組29例，男14例、女15例，年齡57～74(62.5±4.3)歲；其中老年性白內障24例，糖尿病性白內障2例，其他原因并發性白內障3例；超聲乳化術聯合人工晶體植入術16例，囊外摘除術聯合人工晶體植入術13例；發病距手術時間3～18(9.5±2.6) d；前房積膿≤1.5 mm 19例，>1.5 mm 10例。觀察組31例，男16例、女15例，年齡54～77(63.1±5.1)歲；其中老年性白內障17例，糖尿病性白內障與其他原因并發性白內障共14例；超聲乳化術聯合人工晶體植入術17例，囊外摘除術聯合人工晶體植入術14例；發病距手術時間3～18(9.5±2.9) d；前房積膿≤1.5 mm 20例，>1.5 mm 11例。兩組患者在性別、年齡、手術方式、前房積膿情況等方面具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 行玻璃體腔內注藥。給予球后麻醉，開瞼器開瞼并固定眼球。取顳側角膜緣后4～5 mm睫狀體平坦部位穿刺部位[2]。注藥前抽取0.2 mL膿液行病原學檢查及藥敏試驗。懷疑細菌性感染者給予萬古霉素(浙江海正藥業股份有限公司，生產批號：20061203、20080304、20090105、20100306、20110503、20120802)1 mg/0.1 mL及頭孢他啶(哈藥集團制藥總廠，國藥準字H20013197)2.5 mg/0.1 mL玻璃體腔內注射。懷疑真菌感染者給予萬古霉素1 mg/0.1 mL及兩性霉素B(華北制藥集團新藥研究開發有限責任公司，國藥準字H13020285)5 μg/0.1 mL玻璃體腔內注射。穿刺注射時以垂直眼球壁進針，指向眼球中心，穿刺深度為10～15 mm，緩慢注入。

1.2.2觀察組 實施玻璃體切除聯合腔內注藥治療，在對照組基礎上進行手術治療。手術于睫狀體平坦部做切口，取出置入的人工晶體，徹底切除周邊及后極部玻璃體，并進行氣液交換，其中12例以硅油為填充物，3例以C3F8氣體為填充物。根據懷疑感染病原微生物種類給予相應藥物玻璃體腔內注射。

兩組患者均根據藥敏試驗給予全身抗生素及激素治療，并局部使用激素及敏感抗生素滴眼。

1.3觀察指標

1.3.1療效評價 痊愈：視力>0.05，炎癥消退，前房無積膿，玻璃體無明顯混濁，眼底清晰可見；顯效：視力<0.05但有手動，無炎性反應，無前房積膿，玻璃體內由局限性的中度以下混濁，眼底模糊可見；好轉：視力為光感，炎癥減輕，房水輕度混濁，眼底可見紅光反射為；無效：無光感，無紅光反射，或者眼內容物摘除[3]。

1.3.2其他指標 統計兩組患者術前及術后1周視力，統計患者視力為無光感、光感和手動及指數～0.05,0.06～0.1、0.12～0.3、>0.3者的數量；統計兩組患者術后炎性反應消退時間及并發癥。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后視力比較 經過治療，觀察組患者視力為手動及以下者與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，視力指數為～0.05者占9.68%，顯著少于對照組；視力為0.06～0.1、0.12～0.3以及>0.3者分別占38.71%、29.03%和16.13%，均顯著高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

2.2兩組患者治療效果比較 觀察組患者的臨床療效顯著優于對照組，差異有統計學意義(u=9.683，P<0.05)(表2)。

2.3兩組患者炎癥消退時間及并發癥比較 觀察組患者炎癥消退時間顯著短于對照組，且并發癥發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表1 兩組白內障晶狀體植入術后發生眼內炎患者治療前后視力比較 [例(%)]

表2 兩組白內障晶狀體植入術后發生眼內炎患者治療效果比較 [例(%)]

表3 兩組白內障晶狀體植入術后發生眼內炎患者炎癥消退時間及并發癥比較

3 討 論

手術是治療白內障的有效方法，隨著手術的不斷進展、晶體材料的進步以及人們經濟水平的提高，除個別不適合晶體植入的患者外，幾乎所有白內障手術都聯合人工晶體植入。但是由于玻璃體是一種無血管又富含水分和蛋白質成分的特殊組織，人工晶體、黏彈劑、手術器械中任何一樣的污染，或者是存在切口滲漏、后囊破裂、眼消毒不嚴格、手術者洗手不規范、患者免疫功能差等原因均可造成術后眼內炎的發生[4]。眼內炎的發生不僅會嚴重影響患者的視力功能，還有可能破壞眼部組織，導致炎癥向鞏膜、眼外筋膜以及眶組織發展。因此一旦確診，應立即按照眼科急癥進行處理，最大限度地保護眼球功能和結構[5]。

由于血眼屏障的存在，通過全身用藥，眼內抗生素很難達到有效藥物濃度[6]。玻璃體腔內注射是一種操作簡單、容易掌握又便于開展的治療眼內炎的方法，通過直接將藥物注入玻璃體腔，保證了藥物的局部有效濃度，對炎癥進行控制[7]。

玻璃體切除術可以將玻璃體腔內所有有形的玻璃體以及膿液徹底切割干凈，在這種情況下于腔內注射抗生素，更有利于藥物發揮作用，清除感染的細菌，并終止抗原抗體反應；而且眼內炎發生后期，玻璃體多有混濁或者形成機化條索，嚴重者可影響視力[8]，早期進行玻璃體切除術后就避免了這種情況的發生，也預防了機化條索牽拉視網膜而引起視網膜裂孔或者脫離[9]。本研究結果顯示，行玻璃體切除聯合腔內注藥的患者其視力提高情況、治療效果均顯著優于單純腔內注射的患者，不良反應也顯著少于后者。在萬平祥等[10]和付祿新[10-11]的研究中，早期玻璃體切除治療用于白內障術后感染性眼內炎治療均取得良好的效果，最大限度地保留了患者的視力,與本研究結果一致。但是在手術中對玻璃體腔內的膿性混濁物進行清除時，應警惕對視網膜造成損傷而形成醫源性的裂孔；而在清理視網膜表面的炎性滲出時也容易損傷血管而引起視網膜出血[12]。因此，對于有視網膜裂孔可以在手術前首先進行激光光凝，而對于有視網膜脫離的患者則可給予硅油或者C3F8氣體填充。

眼內炎的存在會對角膜、前房、晶體以及玻璃體的透明性造成嚴重破壞，從而影響視網膜成像；炎性反應還會對視網膜的光感受器以及色素上皮細胞形成破壞，從而影響到視覺的形成[13]。在本研究中，單純采取腔內注藥的患者炎癥控制時間顯著長于玻璃體切除聯合腔內注藥者，這也是其預后較差的原因之一。

總之，晶狀體植入術后眼內炎是眼科急重癥，一旦確診應立即給予玻璃體腔內注射，并應盡早行玻璃體切除術，以更快的控制炎癥，保護患者眼結構和功能。

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