安置心臟臨時起搏器患者經尿道前列腺電切術的手術全期護理

周 容，肖 帆，劉興珍

（重慶市第五人民醫院麻醉科，重慶 400062）

經尿道前列腺電切除術（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的金標準，其創傷小，恢復快，療效好［1］。而對伴有各種緩慢性心律失常的患者手術時，會影響術中及術后的血流動力學穩定，嚴重時可出現心搏驟停，危及患者生命［2］。而臨時起搏器能為老年患者在麻醉、術中及術后提供安全可靠的保障［3］。但有文獻報道，對安置有心臟起搏器的BPH患者行TURP手術時，高頻發生器產生的電磁場對心臟起搏器會產生不良影響［4－5］。臨床上對安置心臟臨時起搏器的BPH患者行TURP的手術護理報道很少。2002年11月至2013年4月，本科對9例安置心臟臨時起搏器行TURP的BPH患者，實施手術全期護理，手術順利，患者均安全度過圍術期，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年11月至2013年4月在本科行TURP且安置有心臟臨時起搏器的BPH患者9例，年齡62～94歲，平均80.3歲。9例安置臨時起搏器的患者中有6例病態竇房結綜合征；1例冠心病、陳舊性前壁心肌梗死，完全性左束支阻滯，頻發室性早搏；1例冠心病、不穩定型心絞痛、頻發房性早搏；1例Ⅲ0房室傳導阻滯（AVB）。按TURP危險分度，均為Ⅲ級高度手術危險。美國麻醉師協會（ASA）麻醉危險體質狀況分級為Ⅳ級。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者于手術當日先送入介入治療室，由心內科醫生行右側股靜脈穿刺，植入電極導管至右心室心尖部，起搏參數根據患者病情設定。術后由泌尿科醫生及手術室護士接入手術室。采用持續硬膜外麻醉，取截石位。術中心電監護儀密切觀察生命體征。8例使用Olympus前列腺電切系統，1例使用Olympus等離子電切系統，5%甘露醇溶液持續沖洗膀胱（等離子電切系統用生理鹽水）。設置高頻發生器電切功率為120～140W，電凝功率為60～80W，術中常規30min后給予呋塞米、高滲鹽水預防稀釋性低鈉血癥。1例術前診斷前列腺癌患者同時行雙側睪丸切除術，1例同時行無張力腹股溝疝修補術。術后放置三腔氣囊尿管行膀胱持續沖洗。

1.2.2 護理

1.2.2.1 術前護理 （1）手術室護士術前1d參加病例討論，與心內科、泌尿科、麻醉醫生共同制訂手術計劃，以便術中密切配合，充分準備手術用物及急救物品，保障患者安全。（2）通過術前訪視了解，9例患者最擔心臨時起搏器在術中出現問題，擔心心臟停搏威脅生命。手術室護士針對性地給予心理護理，告知患者和家屬安置臨時起搏器的目的就是為了更安全的麻醉和手術，介紹手術團隊，成功案例，幫助患者減輕恐懼心理，增強信心，積極配合手術。（3）介紹手術室環境，講解手術大致過程，手術體位，指導患者有效配合及放松的方法。

1.2.2.2 術中護理 （1）預防寒戰：提高手術室溫度為24～26℃，電切灌注液加溫為32～33℃，同時注意保暖。詢問患者感受，調節室溫，增加蓋被，防止術中低體溫，減少寒戰發生，以避免加重心臟耗氧量［6］及寒戰引起起搏器感知發生錯誤，導致心臟停搏［7］。（2）體位及穿刺部位護理：采用右股靜脈穿刺置管，避免了氣胸及鎖骨下動脈損傷等嚴重并發癥，但術中體位管理就尤為重要，避免電極打折、移位、甚至斷裂，導致無效起搏而危及生命。接送時，囑患者平臥位，限制穿刺側肢體（9例都為右下肢）活動，避免身體翻動幅度過大；硬膜外麻醉時，取左側臥位，禁止術側臥位，右下肢在上伸直，勿彎曲；手術截石位時，先放置右下肢于支腿架呈伸展位固定，再放置左腿。手術結束，先將患者的體位改為頭低腳高15°，再放平下肢。這樣可以使心血管系統有一個代償的過程，可以有效地穩定患者的循環和呼吸功能［8］。注意觀察穿刺側足背動脈搏動情況，皮膚的溫度、色澤；觀察穿刺部位有無滲血及血腫形成。穿刺部位用透明防水薄膜遮蓋，既便于觀察又避免被液體污染浸濕，發生感染。（3）降低電磁場干擾：心臟起搏器受外界電磁場影響的程度與電磁場的強度有關［9］，電磁場強度越大，起搏器受干擾越大，發生功能失常的可能性亦越大。術中將一次性雙極電極板貼于左側腿部遠端，甚至小腿處，距離心臟起搏器大于30cm，使術中電流由前列腺處流向下肢遠端，由此產生的電磁場遠離起搏器，產生的干擾較小。手術時高頻發生器采用小功率，能進一步降低電磁場的強度，本組患者將功率降低為120～140W，手術開始先行試驗性短促間斷電切，證實無干擾后再延長每次切割的時間，縮短手術時間。患者肢體勿接觸手術床金屬部分，手術過程中護士經常檢查回路電極，防止負極板卷曲、脫落，避免發生漏電以及燙傷患者現象。（4）心電監測：持續心電監護，密切監測心率、血壓、心電圖波形、血氧飽和等。電切開始時，觀察心電起搏情況有無受干擾，起搏器信號有無喪失奪獲以及嚴重心律失常。由于高頻電刀對心電監護儀的輻射干擾，顯示圖像出現無規律的干擾波，停止電切即顯示正常，為了更安全的監測，術中配以人工方法監測生命體征。心內科醫生全程監護，備好多巴胺、異丙腎上腺素、外用經皮起搏器及除顫器等搶救藥品和器械，以備隨時進行搶救。（5）防止TURS發生：安置起搏器的患者心肺儲備功能明顯低于其他患者，手術時間越長，術中低滲灌洗液吸收越多，發生心肺意外的可能性越大［10－11］。術中盡可能采用低壓沖洗，電切灌洗液高度小于60cm，以降低電切時膀胱前列腺窩內壓，減少水吸收。盡可能縮短手術時間，同時術中手術時間超過30min，常規靜脈注射呋塞米10～20mg，手術時間超過1h，給予高滲鹽水100～150mL，避免發生TURS。

1.2.2.3 術后護理 術畢與病房護士做好交班。繼續加強體位護理，防止電極移位及深靜脈血栓。持續心電監護直至取除電極導管24h后。控制輸液速度，膀胱沖洗速度，不宜過快。保持引流通暢，觀察引流液的顏色，及早發現有無術后出血，以便及時處理。

2 結 果

手術持續時間為30～120min，平均52min；切除前列腺組織10～50g，平均21g。術中、術后均未輸血，術中患者生命體征平穩，心電圖呈人工起搏心律，手術過程順利，術后患者恢復良好，無手術并發癥發生。安置臨時起搏器7例患者，停臨時起搏器取除電極導管時間為23～54h，平均31h；2例患者因病態竇房結綜合征院外安置永久性起搏器。

3 討 論

美國手術室護士協會（AORN）1981年提出了手術全期護理的概念，改變了手術室護士只擇重于配合手術的傳統模式［12］。手術全期護理模式具體是指：基于視患者為一獨立之個體，針對患者術前、術中及術后的這段時間，依據其個別的健康問題和需要，運用所學的知識技能，提供各種專業及持續性的照顧，以促進患者恢復健康，減少傷害及并發癥發生［13］。9例患者實施手術全期護理，提供術前、術中、術后專科護理，保證患者安全，順利度過手術全期。

BPH多為60歲以上患者，生活自理能力下降，長期的下尿路癥狀及尿潴留影響患者的日常生活，導致患者焦慮、抑郁［14］。而心臟疾病的影響，更加重了術前心理負擔。患者對TURP了解程度的增加，其焦慮越會得到改善［15］。

安置心臟臨時起搏器的BPH并非TURP的絕對禁忌證。經過充分的術前評估，嚴格掌握適應證；心內科、麻醉科醫師共同監護，穩妥術中處理，手術醫生熟練的手術技巧，手術室護士做好手術全期護理，留置心臟起搏器的BPH患者仍可安全手術。手術室護士應該掌握臨時起搏器的工作原理及護理要點，了解手術全過程，熟悉手術的各個環節。術前精心細致的準備，術中密切有序的配合，盡可能縮短手術時間，手術組成員之間的默契、協調一致是手術成功的關鍵。

（志謝：衷心感謝重慶市第五人民醫院泌尿外科胡華教授、付煉老師給予的支持與幫助。）

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