瑞替普酶替代急診冠脈支架植入術成功救治急性ST段抬高型下壁心肌梗死1例報道

余蓉，王勇，付媛，劉萍 （石首市人民醫院檢驗科，湖北石首434400）

我科配合我院心血管內科診斷急性ST段抬高型下壁心梗1例，使病人獲得及時的溶栓治療時機，有效減少了心臟梗死面積，防止病人突發心衰，為轉往上級醫院進一步確診及后續的治療獲得了有效保障。

1 病例

患者男，2013年1月24日晚20點患者飲酒后突發頭昏，隨后出現四肢冰涼，遂送入我院重癥監護室。完善心電圖、凝血功能、電解質、肝功能、心肌酶譜等相關檢查后，診斷為 “冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死，心源性休克”，給予溶栓、營養心肌、控制血壓等治療。靜脈溶栓藥物瑞替普酶于24日當晚21時40分及22時10分分次靜脈推注，同時給予肝素靜脈維持給藥，密切觀察凝血功能。當日每3h抽血查凝血功能1次，根據檢測結果調整肝素給藥的速度，12h后每6h抽血檢測凝血功能1次，24h后撤除肝素。發病后每2h檢測1次心肌酶譜，觀測CK-MB的峰值，檢查肝腎功能，了解用藥后的反應。2月3日病情穩定后轉往武漢協和醫院心血管內科，2月6日行冠狀動脈造影并植入支架4枚。

武漢協和醫院入院查體：T 37.2℃，P 75次／min，R 20次／min，血壓104／70mmHg。專科情況：頸軟，全身淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，未聞及早搏，各瓣膜區未聞及雜音，雙下肢未見水腫，生理反射存在，病理征未引出。

輔助檢查。2013／1／24 20：10分心電圖示：急性ST段抬高型下壁心肌梗死；2013／1／24 20：50分心 肌 酶 譜 示：CK219U／L，CKMB53U／L。CKMB106U／L，CTNI （- ），CTNT0.006ng／ml，D-D0.56μg／ml，K3.16mmol／L，Na138.7mmol／L；Cl94.34mmol／L，Ca2.41mmol／L，P1.33mmol／L，mg0.96mmol／L， Glu8.91mmol／， AMS96.6u／L， LPS30.9U／L， BUN5.63mmol／L，Cre110.1μmol／L，uA522umol／L，CYsc 1.33mg／L，Co2Cp21.3mmol／L；WBc11.56G／L，RBC4.93×1012／L，HGB149g／L，PLT239×109／L，N60.84%。尿常規：干化學尿潛血+，尿沉渣鏡檢陰性。2013／1／25 10：10分心肌酶譜示：CK2314U／L，CKMB256U／L，MB331.7ug／L，cTnI（+）；11：59分示 TBIL27.5umol／L，TPro56.6g／L，ALT91u／L，AST303u／L，AKP39u／L；12：41分 CTNT＞10.ng／ml；12：08分示：D-D 4.35ug／ml。2013／1／26 7：13分示：D-D0.0μg／ml；CTNT 2.94ng／ml；K3.73mmol／L，Na146.17mmol／L，Cl101.44mmol／L，CA1.87mmol／L，P1.54mmol／L，Mg 1.04mmol／L，CK 703u／L，CK-Mb 61u／L， Mb 39.7μg／L，D-D 0.19μg／ml。 2013／2／2TBIL28.8μmol／L，DBIL22.36μmol／L，TPn65.4g／L，ALT94u／L，AST28u／L，AKP51u／L，r-GT130u／L，TG 1.8mmol／L，TCH3.95mmol／L，HDL0.65mmol／L，LDL2.07mmol／L，APOAI 0.75g／L，ApoB0.70g／L，K4.57mmol／L，NA143.6mmol／L，CL106.9mmol／L，CA1.93mmol／L，p0.72mmol／L，Mg1.04mmol／L，CK53u／L，CK-mb16u／L，MB 23.5u／L，CTNT 0.301ng／ml。WBC 7.19×109／L，RBC 4.24×1012／L，HGB145g／L，plt176×109／L，N65.64%。心電圖示：竇性心律，可能下壁心梗，可能后壁心梗，左室肥大。

2012／2／3于武漢協和醫院特殊檢查結果：超聲心動圖示心臟形態及瓣膜活動大致正常。

輔助檢查結果：凝血四項正常，血常規 WBC7.82×109／L，N71.6%，M8.10%，腎功能和電解質心肌酶CK-MB質量0.7ng／L，TNI0.254ng／ml，Mg1.04mmol／L。2013／2／4輸血前檢查正常，尿常規正常。肝腎功能TBill21.4μmol／L，DBil7.8μmol／L，ALT60U／LGGT99u／L，總蛋白61.6g／L，甘油三酯2.21mmol／L。

2013／2／6血常規：N70.10%。凝血功能4項 （11點）：APTT180s，TT240s，凝血4項 （16點）正常。造影報告示：前降支開口近段欠光整，近中段狹窄，程度約90%，中段管腔于收縮期明顯受壓，節段長約30mm。第一對角支發達，開口近段狹窄，程度約40%；第二對角支纖細，開口近段狹窄，程度約70%。回旋支開口輕度狹窄：中遠段狹窄程度約70%。右冠中段狹窄，程度約80%。銳緣支約開口狹窄，程度約90%。左室后支中遠段管腔纖細，狹窄程度約90%。于右冠中段植入支架兩枚，于回旋支植入支架1枚，于前降支植入支架1枚。出院診斷：①冠心病，急性ST段抬高型下壁心肌梗死，溶栓和支架植入術后Killip 1級；②高血壓病3級，極高危；③高脂血癥。

2 討論

急性ST段抬高型下壁心肌梗死，常以心源性休克為首發癥狀，起病急，病情兇險，如未得到正確的診治，患者很可能猝死。如能得到及時的診斷，臨床通常以急診冠脈造影植入支架為主要治療方法。我院距離上級醫院均較遠，1h內不可能趕到上級醫院，再加上病人發病較急，病情危重，醫生及其患者家屬也擔心在轉運過程中發生意外。我院心血管內科率先在我市開展了瑞替普酶靜脈推注溶栓治療術，對急性ST段抬高型心肌梗死施用有效率達85%。對于無條件做冠脈造影，不能行急診支架植入的基層醫院，實施瑞替普酶靜脈推注溶栓治療無疑是一種行之有效的方法。