建立細胞毒性藥物靜脈配置中心對腫瘤專科醫院發展的意義

劉桂萍，聶淑芬 （長江大學附屬第一醫院 荊州市第一人民醫院藥劑科，湖北 荊州434007）

靜脈藥物配置中心 （PIVAS）是進行靜脈用藥集中配置的場所，它是在符合GMP標準，根據藥物的特性設計的操作環境下，由經過專門培訓的藥學人員和護理人員嚴格按照操作程序進行的靜脈藥物配置，為臨床藥物治療與合理用藥提供服務的機構［1］。細胞毒性藥物為一類可有效殺傷免疫細胞并抑制其增殖的藥物，可通過皮膚或吸入等方式造成包括血液系統、生殖系統、泌尿、肝腎系統的毒害，還有潛在的致突變、致畸、致癌作用［2］。這是一類主要用于抗腫瘤的化療藥物，包括紫杉醇、長春瑞濱、多西他賽、環磷酰胺、吡柔比星、順鉑、吉西他濱等一系列品種。據報道，目前有超過50種細胞毒性藥物用于臨床腫瘤治療［3］，由于其藥物的特殊性，使得其對靜脈配置的要求較一般靜脈輸液要高，尤其表現在對醫護人員的職業危害和職業防護及合理用藥方面。腫瘤專科醫院，不僅細胞毒性藥物的儲備量大，而且在其使用頻度上，都要較綜合性醫院高得多。故在腫瘤專科醫院設置細胞毒性藥物靜脈配置中心的意義顯得尤為重要。

1 減少或避免細胞毒性藥物所致職業危害，加強職業防護

細胞毒性藥物是腫瘤化療中的常用藥物，由于其不能在人體內識別正常細胞和腫瘤細胞，往往在殺傷腫瘤細胞的同時，也影響了正常細胞的生長繁殖。長期以來，靜脈輸注的細胞毒性藥物都是在病區開放的治療室中進行的，治療室只是一個相對潔凈的環境，人員流動和未凈化的空氣流動均可造成配置藥液的污染，這種污染可對醫患者造成傷害［4］。實驗發現，治療室空氣中能檢出抗癌物原形［5］。另配置人員僅著普通工作服，帶普通口罩，在配置細胞毒性藥物和注入輸液瓶中拔針時，均有肉眼看不見的藥液逸出，形成含有毒性微粒的氣溶膠或霧粒，可通過皮膚﹑呼吸道﹑消化道進入人體，引起很多危害。劉美芹等［6］總結發現，細胞毒性藥物所致潛在危害有：①引起骨髓抑制，白細胞、血小板數下降；②引起惡心嘔吐、消化道粘膜損害而致口炎、咽炎、喉炎；③致癌、致畸及致臟器功能損害；④脫發；⑤月經異常；⑥生殖系統毒性反應，女性卵巢功能降低、流產，胎兒畸形等，男性精子活動能力下降；⑦皮膚損傷；⑧過敏反應。

細胞毒性藥物靜脈配置中心的藥物配置都是由經過專門培訓過的人員進行，對配置中心潔凈區的潔凈度及管理有一定的要求，細胞毒性藥物的配置間為萬級凈化級別，并配有百級凈化水平的生物安全柜及凈化操作臺，在配置操作前30min，配置人員必須開啟凈化裝置使生物安全柜達百級標準，配置前要穿好由一次性、非透過性、防靜電、無絮狀物材料制成的連體服，戴材質符合要求的手套、帽子、口罩，在相對負壓的環境下配置，以此來保護醫護人員。此外，細胞毒性藥物濺出或暴露后有應急處理措施［7］，并將其張貼于醒目處。化療廢棄物應用專用處理袋，并有警示標志。

2 節約醫院醫療資源，減輕患者經濟負擔

對細胞毒性藥物要進行靜脈集中統一配置。首先，集中了藥品、醫用材料資源 （諸如配置藥物的注射器、醫用紗布、消毒液、醫療廢棄物處理袋等），在資源利用上可以進行統一配置，避免浪費。比如，同種藥物在當次有多個病人使用就可共用注射器配置，累計下來，就節約了大量注射器，降低了醫院成本。很多新的抗腫瘤的細胞毒性藥物，由于開發的經濟成本高，導致市場價格昂貴，但在腫瘤治療中又確有其他藥物不可替代的療效，這類藥物在臨床應用較多。腫瘤化療時是以每個病人的體質量或體表面積來計算化療藥的用藥劑量的，因為病人的體質量個體差異大，導致同種腫瘤用藥劑量不同，而且經常一次用藥量不是單支藥物的整倍數，如果各個病區分散配置，則會造成非整支藥物的浪費，實行靜脈細胞毒性藥物統一集中配置后，病人間相同的治療藥物可以進行拼用。如：抗腫瘤藥多西他賽為每支20mg，一病人經計算體表面積需用110mg，而另一病人經計算需用130mg，若分別配置，則兩個病人都要浪費0.5支，集中配置則兩病人可共用其中1支，該藥物配置中就節省下1支。這樣，一方面為醫院節約了藥品資源，為病人降低了藥品費用，另一方面，也減少了廢棄細胞毒性藥液的防污處理費用開支，尤其是貴重細胞毒性藥物，統一集中配置產生的經濟效益是很明顯的。

3 避免差錯事故，確保輸液質量安全

靜脈配置中心的工作流程［8］為：醫生開醫囑——護士處理醫囑——雙人核對、錄入醫囑——傳遞至PIVAS——藥師審查處方 （未通過返回醫生處）——打印標簽——藥師擺藥——再次核對——護士進行藥物配置——藥師再核對——包裝——成品配送——護士接收——核對、給藥。細胞毒性藥物由于治療指數高，安全范圍窄，醫生、護士、藥師稍不注意就會釀成差錯事故，輕者，醫護人員在患者心目中形象受損，重者，導致病人不良反應，甚至醫療事故，不僅患者身體痛苦，醫院也承擔經濟賠償，且信譽下降。細胞毒性藥物配置的傳統方法是醫生開方，藥師發藥，護士收藥配藥。配藥后不再有第2人復核，然后由本人或另一護士給病人輸注，環節單一，發生差錯事故的風險較高。實行細胞毒性藥物靜脈統一配置后，腫瘤醫生、藥師、護士可以集中精力于該類藥物的使用上，這些藥物的特性、與它藥之間的配伍、注意事項更易讓他們熟悉、牢記。同時，靜脈配置中心專門配備了一批經過集中培訓考核上崗的藥師和護士，對細胞毒性藥物進行處方審核、藥品擺放、靜脈配置、輸液核對，人員與環節相對增多，大大降低了事故差錯率。

4 便于藥師開展腫瘤專科藥學服務，促進腫瘤藥學發展

細胞毒性藥物靜脈配置中心的成立為腫瘤臨床藥師提供了一個好的平臺。傳統病區藥房藥師只能看到各個病區藥物品種、數量的匯總，無法得知每個病人的具體用藥，所以無從發現問題，提出合理化建議。靜脈配置中心的建立正好彌補此缺陷，臨床藥師借此參與治療，審核處方，觀察配伍，提出好的建議。腫瘤臨床藥師的工作包括：①收集并掌握細胞毒性藥物的用法用量、配伍禁忌及最新的藥物信息；②對細胞毒性藥物進行審核，包括藥物擺放、配置順序、用量及配伍是否正確，配置前后該類藥物的貯存條件是否適宜；③經常參與腫瘤醫生查房，適時參與病人細胞毒性藥物治療時的藥學監護；④對發現的問題及時與臨床溝通，保證臨床用藥更安全、合理、有效；⑤定期將平時工作中遇到的問題進行總結，及時組織腫瘤醫生、護士進行交流學習。據報道腫瘤醫生在臨床用細胞毒性藥物中存在許多問題［9］：①溶媒選用不當；②溶媒用量不當；③給藥劑量過大或過小；④聯合用藥給藥順序不合理；⑤給藥途徑錯誤。這些問題都可在靜脈配置中心的計算機信息中發現，藥師通過審核可及時與醫生聯系修改醫囑，促進細胞毒性藥物在腫瘤臨床的更合理使用。

鑒于細胞毒性藥物的特殊性，其靜脈用藥的配置是腫瘤治療和醫院藥學的一個重要內容，建立細胞毒性藥物靜脈配置中心，實行集中配置式管理，有助于藥物治療全程的質量控制［9］，將在很大程度上控制輸液反應，提高病人用藥的安全性，實現醫院藥學部門由藥品保障供應型向技術服務型的轉變［10］。

［1］蔡衛民，袁克儉 .靜脈藥物配置中心實用手冊 ［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2004：9.

［2］郭江寧，張鵬，湯鴻云，等 .化療藥物靜脈用藥配置和防護的相關問題 ［J］.中國當代醫藥，2012，19（26）：182-183.

［3］李家泰 .臨床藥理學 ［M］，北京：人民衛生出版社，1999：756.

［4］劉靜 .現階段醫院混合靜脈輸液與靜脈輸液加藥集中配置的比較與思考 ［J］.實用醫技雜志，2008，15（8）：1055-1056.

［5］胡瑞霞，鄭小蕾，康麗，等 .配置化療藥時護士的自我保護 ［J］.現代護理，2008，5（2）：129-130.

［6］劉美芹，張冬梅 .在靜脈配置中心配置細胞毒性藥物的職業危險及防護對策 ［J］.實用臨床醫藥雜志，2013，17（10）：130-131.

［7］文彬 .靜脈輸液配置中心細胞毒性藥物的配置管理 ［J］.中國實用醫藥，2013，8（22）：266-267.

［8］郭婷，李蓉萍 .科室與靜脈配制中心配液流程設計及應用效果 ［J］.全科護理，2009，7（36）：3337.

［9］倪美鑫，徐艷艷，陸勤美，等 .藥師借助靜脈配置中心平臺開展腫瘤專科藥學服務 ［J］.藥學與臨床研究，2013，20（6）：535-537.

［10］葛瑞林，陸銀娣，黃雄偉 .靜脈藥物配置工作中多方位藥學服務探析 ［J］.中國醫藥指南，2010，8（13）：301-303.