乳腺癌保乳手術切除范圍的臨床研究

劉福東

遷安市建昌營中心衛生院 普外科 河北 遷安 064400

乳腺癌保乳手術切除范圍的臨床研究

劉福東

遷安市建昌營中心衛生院 普外科 河北 遷安 064400

目的：探討乳腺癌保乳手術的切除范圍。方法2008年1月～2010年6月我院132例I、II期乳腺癌患者進行保乳手術，全部采用腫瘤擴大切除術，安全切緣≥1 cm，術后放療和全身輔助治療。術后定期隨訪患者恢復情況。結果132例患者均獲36個月以上隨訪。患者 1年生存率為100%，3年生存率為 99.2%。乳房美容優良率達93.2%。2例局部復發。1例遠轉移死亡。結論乳腺癌保乳手術安全切緣≥1 cm，并且冰凍切片確認陰性，術后進行必要治療，能夠保證良好的療效和滿意的乳房美容效果。

乳腺癌；保乳手術；切除范圍

乳腺癌是危及世界婦女健康的第一位惡性腫瘤。世界每年有12 0萬婦女患病，5 0萬患者死于該病[1]。并且近年來其發病率呈不斷上升的趨勢。乳腺癌的主要治療方法是進行外科手術。保乳手術是其中一種重要的術式。保乳手術主要內容包括腫瘤切除和腋淋巴結清掃。手術中腫瘤組織能否切除干凈，是影響預后的重要因素。擴大手術的切除范圍能夠減少術后復發率，但往往影響乳房的美容效果，從而影響患者的心理，降低生活質量，不能完全達到保乳手術的目的。明確手術切緣跟腫瘤邊緣的最小安全距離，是發揮保乳手術優勢的關鍵。本研究通過分析132例I、II期乳腺癌患者保乳手術的情況，探討保乳手術的合適切除范圍。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象是132例乳腺癌患者。年齡23～58歲，平均(38.8±5.2) 歲。術前檢查確認腫塊為單發，62例位于右側，70例位于左側。腫瘤直徑 0. 8～2.9 cm，平均 2. 1cm；腫瘤邊緣與乳暈距離超過2 cm。乳頭無溢液。淋巴結無明顯腫大。乳房無廣泛鈣化病灶。臨床分期I期94例，II期38例。

1.2 手術方法

全部患者采用局部腫瘤組織切除加上腋窩淋巴結清掃手術。先在皮膚上標記出腫瘤的邊界，然后采用弧形切口切開皮膚，切入深度達到0.5 cm時開始向兩側分離皮下組織，分離范圍達到腫瘤邊界1cm處。向下垂直切開皮下組織和腺體，切入范圍到達胸大肌膜。接著將腫瘤和腫瘤邊界以外1cm范圍內的乳腺組織和基底的胸大肌膜全部切除。檢查切除的組織標本，仔細標記各個邊緣。在標本的基底、淺表、內、外、上、下六點位置取樣制作冰凍切片送檢。如發現切緣陽性，則擴大切除范圍 ，再次顯示陽性，更改術式為改良根治手術。進行腋窩淋巴結的清掃時先進入胸大肌外緣，明確解剖標志，接著明確腋靜脈位置，開始進行腋窩淋巴結的清掃。清掃范圍包括從背闊肌前緣到胸小肌內緣的所有Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結。

手術全過程仔細避免擠壓腫瘤及機體組織，防止切開腫瘤及癌細胞脫落，同時盡量減少出血量。切除腫瘤以后，用5-FU沖洗切除邊緣乳腺組織10min。再用蒸餾水熱巾濕熱敷術野5min。在瘤床放置6點標記，為放療進行準確定位。為保證乳房美容效果，不置入引流管，乳腺內腔也不進行緊密縫合。改用可吸收線進行深部縫合，然后用更細的可吸收線進行精確的皮下縫合。

術后根據患者的個體差異進行不同的綜合治療方案。復發危險較高的患者采取輔助化療，再給予放療。復發危險較低的患者先進行全乳放療，并對雌激素受體陽性者進行內分泌治療。

1.3 觀察指標

記錄手術各項指標，包括手術時間、出血量、引流量、并發病、住院時間等。術后隨訪36個月以上，考察是否復發和轉移，統計1年生存率、3年生存率，以及美容優良率。

乳房美容評定標準[2]：優、良：雙乳對稱，外觀正常，無瘢痕所致變形；一般：雙乳對稱，外形基本正常，膚色較淺或發亮；差：雙乳不對稱，外觀變形，皮膚增厚粗糙。

1.4 統計學方法

將所得到的數據輸入電腦建立數據庫，使用EXCEL軟件的計算功能進行計算。

2. 結果

全部患者手術過程順利，手術時間(9.3±1.8)min,術中出血量(129±32)ml,清掃淋巴結(14±4)個。術后傷口達I期愈合。無嚴重并發癥發生。術后住院時間6～12d，平均住院時間(9.3±1.8)d。

132例患者全部獲隨訪，隨訪率100%。隨訪37～62個月，平均42.5個月。局部復發2例(1.5%)，遠處轉移1例(0.8%)，患者1年存活率100%，3年存活131例，存活率達99.2%，乳房美容優良率達到93.2%。

3. 討論

乳腺癌保乳手術的目的是根治病灶的同時，兼顧乳房外形的美容效果。因此，明確手術切緣跟腫瘤邊緣的最小安全距離，在保證完全切除腫瘤的情況下，最大限度地保留腫瘤周圍的乳腺組織，是發揮保乳手術優勢的關鍵。當前研究對于手術切緣應距離腫瘤邊緣多大距離，并無統一結論。楊廣等采用切緣距腫瘤邊緣大于1cm，陳玉杰等采用切緣距腫瘤邊緣大于2cm、張琳等采用切緣距腫瘤邊緣大于3cm，結果這三種保乳手術的局部復發率、轉移率及生存率都與改良根治手術沒有顯著差異[2-4]。另外有研究者考察跟離腫瘤不同距離的乳腺組織中非典型增生和PCNA、c-cerbB-2、p53、ER/ PR等基因的差異，發現癌旁 1cm、2cm距離的乳腺組織中非典型增生和致癌基因的數量顯著高于距癌旁3cm處，而距離腫瘤1 cm 與 2 cm兩處則沒有顯著差異。因此建議以跟腫瘤2cm為安全切除范圍[5]。而中國抗癌協會則推薦切除癌旁1～2 cm的乳腺組織[6]。本研究中，我們采用安全切緣≥1 cm，術后進行放化療的治療方案，結果132例患者中隨訪36個月僅發生2例復發和1例遠處轉移，3年生存率達到99.2%，而乳房的優良率達到93.2%。我們認為，保乳手術的切除范圍在距離腫瘤邊緣1cm處較為理想。既能有效防止復發，同時達到較好的美容效果。 結合本組手術情況，我們認為，乳腺癌手術采用較小的切除范圍又保證較低復發率的關鍵在于把握好以下三個因素：第一，明確適應癥。目前臨床上判斷能否采取保乳手術，主要依據包括：①)腫塊≤3cm。研究已證實腫瘤大小是影響復發的因素[7]。因此進行保乳手術應考慮腫塊大小，特別是腫瘤與乳房體積的比值，比值越小越適合采用保乳手術。②腫塊邊緣距離乳頭超過2cm。此類患者術后乳房才能保持較好外形。③排除多中心病灶及出現多處鈣化點的患者。本組病例均是符合上述所列條件，適合于進行保乳手術，因此手術的成功率也較高。第二，確保切緣陰性。原發灶切除后切緣檢驗呈陰性是保乳手術必須確保達到的基本要求。目的是完全切除可見的腫瘤組織。我們在進行手術中，全部患者切除腫瘤后均取標本6點組織冰凍切片送檢，得出切緣干凈的診斷時才結束手術。其中2例在局部發現陽性，則局部外展切緣，擴大至2cm處，最后檢驗確定切緣干凈。通過術中病理檢查確保切緣周圍無腫瘤浸潤，有效地避免復發和第二次手術。第三，重視術后治療。臨床上即使保證切緣陰性，仍有一部分患者術后局部復發，提示即使切緣沒有鏡下可見的癌細胞，仍可能存在基因水平潛在癌變的細胞。術后輔助療法是預測復發的重要因素[8]。較大劑量的輔助放療，有利于減少腫瘤復發率。本研究中所有患者術后均根據其個體差異采取不同的綜合治療方案，這也是確保治療成功的關鍵。因此，選擇保乳手術的主要依據是患者術后能否適應放療。對于術后不能使用放療的患者均列為手術禁忌。

[1]Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012[J]. CA Cancer J Clin, 2012, 62(1):10-29

[2]楊廣,王峰, 呂延鵬, 等. 中年女性乳腺癌保乳手術與改良根治術的臨床對比研究[J].河北醫藥,2013,35(4):506-508

[3]陳玉杰,鄭敏.早期乳腺癌保乳手術臨床分析[J].當代醫學,2010,16(6):45-46

[4]莊鑫,趙維瑜.乳腺癌患者心理健康狀況以及社會支持對其康復的影響[J].四川醫學,2013,34(3):472-474.

[5]賈宗良,林子晶,車向明,等.乳腺癌癌旁組織中PCNA、c-erbB-2、p53、ER、PR基因的表達[J].西安交通大學學報(醫學版),2010,31(2):212-216

[6]中國抗癌協會乳腺癌專業委員會,中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2011版)[J], 中國癌癥雜志, 2011,21(5):367-417

[7]O'Donnell ME, Salem A, Badger SA, et al. Completion mastectomy after breast conserving surgery[J]. Breast, 2008,17(2):199-204

[8]楊紅鷹.病理診斷在乳腺癌保乳治療選擇中的價值[J].中國實用外科雜志, 2008, 28(7)：531-534

R739.9

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1009-6019(2014)08-0106-02