老年人杓型高血壓晨峰現象與輕度認知功能障礙、踝肱指數、尿蛋白/肌酐的相關性分析

多項國際高血壓臨床研究顯示晨峰現象(morning blood pressure surge,MBPS)是高血壓靶器官損害的重要的、獨立的危險因素[1-2],高血壓靶器官損害的基礎是動脈粥樣硬化,動脈粥樣硬化是累及全身的多血管床病變[3]。踝肱指數(ankle brachial index, ABI)是反映動脈粥樣硬化嚴重程度的重要指標,尿微量白蛋白/肌酐(UmAlb/Cr)與動脈結構功能異常密切相關,ABI以及UmAlb/Cr異常促進并加重動脈粥樣硬化,而動脈粥樣硬化是引起輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)的重要機制。目前國內對老年人杓型高血壓患者晨峰現象與MCI、外周動脈血管閉塞性疾病(PAD)、尿微量白蛋白/肌酐(UmAlb/Cr)三者之間的關系罕見報道,本文集中測量老年人杓型高血壓患者的ABI、簡易智力狀況量表(MMES)、UmAlb/Cr,分析三者與MBPS的關系,并統計MCI患病率、PAD患病率、尿蛋白肌酐陽性率,旨在早期發現動脈粥樣硬化,為合理應用降壓藥物控制MBPS,早期有效防治高血壓靶器官損害提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2011年11月至2012年10月承德醫學院附屬醫院老年病科住院的原發性高血壓患者458例,其中男235例,女223例,平均年齡(70.6±9.8)歲;納入標準:均符合2010年《中國高血壓防治指南》中高血壓診斷標準,即在非同日測量血壓3次,收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除標準:根據病史、體檢、輔助檢查排除繼發性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾患、腎臟病、嚴重腦血管疾病、老年抑郁癥、癲以及其他精神病不能配合檢查者。均經動態血壓監測確診為杓型節律,并根據人機對話計算結果分為晨峰組(MBPS組)及非晨峰組(NMBPS組)。MBPS組273例,其中男137例,女136例,平均(71.83±9.35)歲;NMBPS組185例,其中男98例,女87例,平均(70.36±8.98)歲;2組患者平均年齡差異無統計學意義(P<0.05),且均未更改原降壓治療方案。所有入選受試者均簽訂知情同意書。

1.2 血壓監測 采用德國TM2430EX型攜帶式自動血壓計,袖帶縛于研究對象左上臂,日間(6∶00～22∶00)以及夜間(22∶00～6∶00),分別間隔15 min、30 min自動充氣1次,記錄并儲存各血壓值,連續監測24 h,有效讀數>85%為合格,否則隔日重測。以夜間血壓下降率判斷血壓晝夜節律變化,夜間血壓下降率=(日間血壓均值-夜間血壓均值)/日間血壓均值×100%,夜間血壓下降率10%～20%為杓型血壓組。并通過人機對話獲得清醒后2 h內收縮壓平均值以及夜間收縮壓最低值,根據睡-谷晨峰公式計算MBPS,MBPS=起床后2 h內收縮壓平均值-夜間睡眠時最低平均收縮壓(夜間血壓最低值及前后共3次收縮壓的平均值),如差值>23.6 mmHg為具有MBPS現象[4]。觀察參數:24 h平均收縮壓(24hSBP)、24 h平均舒張壓(24hDBP)、24 h平均動脈壓(24hMAP)、白晝平均收縮壓(dSBP)、白晝平均舒張壓(dDBP)、白晝平均動脈壓(dMAP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)、夜間平均動脈壓(nMAP)、夜間最低收縮壓平均值、清醒2 h收縮壓平均值。

1.3 UmAlb/Cr、ABI以及MMES測定 由經過培訓的老年科主治醫師根據國際通用MMES量表得分進行早期認知功能評定,該量表評分范圍為0～30分[5],根據國際標準:>24分為認知功能正常,≤24分為認知功能下降。由受過培訓的專業人員采用英國亨特萊RD2多普勒超聲血流檢測儀測定ABI,患者仰臥,測雙側前臂血壓,并取高值作為肱動脈壓(兩側血壓差值<10 mmHg),取雙側脛后動脈及足背動脈收縮壓中較高值為踝動脈壓,踝動脈壓除以肱動脈壓值為ABI,選取雙側較小ABI值進行計算。留取患者清晨中段尿樣,由有經驗的檢驗醫師,采用免疫比濁法(日立7600型,日本產)進行測定,UmAlb/Cr比值男>2.5 mg/mmol、女>3.5 mg/mmol為異常。

1.4 血生化指標測定 晨起空腹抽取肘靜脈血,由有經驗的檢驗醫師,采用全自動生化分析儀(日立7600型,日本產)常規檢測血尿素(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組患者在性別、年齡、高血壓病程、BUN、Cr、Glu、HDL-C、LDL-C、TC、TG方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組動態血壓監測指標比較 MBPS組24hSBP、dSBP、nSBP、24hMAP、dMAP、nMAP、收縮壓晨峰變異幅度均高于NMBPS組,差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 2組間MMES、ABI、UmAlb/Cr比較 MBPS組MMSE評分、ABI顯著降低,UmAlb/Cr顯著升高,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表3。MBPS組MCI發生率、PAD發生率、UmAlb/Cr陽性率分別為38.06%、68.13%和64.84%,均高于NMBPS組的13.51%、54.59%和41.62%,差異具有統計學意義(P<0.01)。

表1 MBPS組與NMBPS組一般資料比較

表2 MBPS組與NMBPS組動態血壓監測指標比較

注:與MBPS組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.4 MBPS與MCI、ABI、UmAlb/Cr、年齡相關性 直線相關分析顯示,MBPS與MCI呈負相關,r=-0.61(P<0.05),MBPS與ABI呈負相關,r=-0.58(P<0.01),MBPS與UmAlb/Cr呈正相關,r=0.67(P<0.01),MBPS與年齡呈正相關,r=0.32(P<0.05)。

表3 2組MMES評分、ABI、UmAlb/Cr比較

注:與MBPS組比較,**P<0.01

3 討論

MBPS與心肌梗死、不穩定型心絞痛、腦卒中等多種血管事件發生的高峰時間吻合,提示MBPS可引起嚴重動脈粥樣硬化病變。動態血壓監測結果顯示:未經治療的高血壓患者,清晨時段收縮壓平均升高14 mmHg,甚至可上升80 mmHg,國內外把這種清晨血壓急劇上升的現象稱作 MBPS現象[6]。經研究,此現象既可見于異常血壓節律高血壓患者,亦可見于杓型曲線高血壓患者,正常杓型血壓節律的高血壓患者其MBPS使血壓變異性增加,因而可對靶器官產生重要影響。本研究結果顯示MBPS組與NMBPS組患者在年齡、性別比、高血壓病程、BUN、Cr、Glu、HDL-C、LDL-C、TG、TCH、24 hDBP、dDBP、nDBP、nMAP指標差異無統計學意義,而MBPS組患者24hSBP、dSBP、nSBP、24 hMAP、dMAP、收縮壓晨峰變異幅度均高于NMBPS組,差異具有統計學意義。表明具有MBPS的老年人杓型高血壓患者,自清晨覺醒后血壓迅速增高,發生晨峰高反應,引發機體血壓負荷劇增,神經內分泌調節平衡打破,使血壓維持較高水平,促發靶器官損害。另外,老年人血管纖維化嚴重且順應性下降,清晨血壓陡升增加血管張力,血流剪切力增大,更加重了MBPS導致動脈粥樣硬化的危害性。國內外研究發現,年齡是引起血壓MBPS的獨立危險因素,老年高血壓患者較易發生MBPS[7]。本研究入選的458例老年杓型高血壓患者,其中273例患者存在MBPS現象,占59.6%,略低于國外研究的61%。

近年來一些流行病學研究發現,老年原發性高血壓有MBPS者更易發生認知功能障礙[8],Unverzagt等[9]的隊列研究結果顯示MCI的發病率隨年齡的增高而增加,故具有正常血壓節律的老年高血壓患者MBPS也會影響MCI。本研究發現,MBPS組MMES評分低于NMBPS組,MBPS組MCI發生率高于NMBPS組,表明具有MBPS的老年杓型高血壓患者更易發生MCI。可能機制為具有MBPS的老年杓型高血壓患者,組織灌注不穩,造成血管內皮細胞損害和功能障礙,激活RAS系統[10],促進大中動脈粥樣硬化的發生甚至加重,也可引起小動脈管壁玻璃樣變性,從而進一步減少腦灌注,造成神經纖維原變性以及腦萎縮[8]、大腦皮質變薄、腦回變窄、腦溝變寬,導致出現MCI。

ABI是踝部動脈與肱動脈收縮壓的比值,主要用于PAD的診斷,與老年人動脈粥樣硬化密切相關。本研究顯示,MBPS組ABI顯著低于NMBPS組,提示具有MBPS的老年杓型高血壓患者大動脈彈性進一步減退、僵硬度顯著增加,引起動脈粥樣硬化加重,導致動脈管腔的結構改變加劇,使ABI降低,增加了心腦血管事件發生的風險。ABI<0.9可診斷為PAD,其診斷的敏感性為95%,特異性為99%。本研究MBPS組PAD的發生率(68.13%)顯著高于NMBPS組的54.59%(P<0.01),表明MBPS組患者發生動脈粥樣硬化的概率較NMBPS者高。動脈粥樣硬化是累及全身的多血管床病變,MBPS對全身動脈功能及結構產生重要影響,MBPS促進老年杓型高血壓患者的動脈粥樣硬化的發生發展進而導致靶器官損害。

MBPS與動脈粥樣硬化及血管內皮功能損傷程度密切相關[11],MBPS引起或加劇腎動脈粥樣硬化性病變,引起腎臟血流動力學變化,導致腎小球缺血,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統最終導致腎損害。本研究結果顯示MBPS組UmAlb/Cr均顯著高于NMBPS組,MBPS組UmAlb/Cr陽性率均高于NMBPS組,表明正常血壓節律的老年高血壓患者其MBPS可對腎功能產生重要影響,MBPS組患者腎臟濾過功能受損更為嚴重,其主要機制為MBPS組晨間血壓驟升進一步加重腎小球的壓力負荷以及腎臟的高蛋白灌注負荷,損傷腎臟血管的內皮細胞導致其電荷屏障功能減弱,影響腎小球濾過功能和腎小管重吸收,使微量白蛋白漏出增多。經尿Cr矯正后的UmAlb/Cr使其結果準確性和穩定性顯著提高。

本研究結果亦顯示MBPS與MCI、ABI、UmAlb/Cr呈中度相關,與年齡呈低度相關,差異具有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。提示老年人MBPS對動脈粥樣硬化的影響是廣泛的,不僅對外周血管而且涉及腎臟血管、腦血管,MBPS和MCI、ABI、UmAlb/Cr存在一定程度的關聯性,隨著MBPS變異度增加,靶器官損害趨向明朗化,這幾個指標相互補充,從不同角度表明MBPS對動脈粥樣硬化的影響。

動脈粥樣硬化性疾病是老年人的常見病,其程度和進展快慢直接影響老年人心腦血管疾病的發生率和死亡率,對老年高血壓患者進行動態血壓監測(ABPM)篩查MBPS,制定合理的個體化治療方案調整血壓節律有效控制MBPS、降低MBPS變異度,盡力維持或者恢復老年人相對“健康”的血壓節律模式[12],對防治動脈粥樣硬化及靶器官損害具有重要的臨床意義。

[參考文獻]

[1] Kario K. Proposal of RAS-diuretic vs. RAS-calcium antagonist strategies in high-risk hypertension: insight from the 24-hour ambulatory blood pressure profile and central pressure [J]. J Am Soc Hypertens,2010, 4(5): 215-218.

[2] Kario K, Hoshide S, Shimizu M, et al. Effect of dosing time of angiotensin Ⅱ receptor blockade titrated by self-measured blood pressure recordings on cardiorenal protection in hypertensives: the Japan Morning Surge-Target Organ Protection (J-TOP) study [J]. J Hypertens, 2010, 28(7): 1574-1583.

[3] O’Brien E. Unmasking hypertension[J]. Hypertension, 2005, 45(10): 481-482.

[4] Kario K, Pickering TG, Umeda Y, et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: aprospective study[J]. Circulation, 2003, 107(10): 1401-1406.

[5] 沈漁邨.精神病學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2002:256-264.

[6] 張維忠. 血壓變異和晨峰的概念及其臨床意義[J]. 中華心血管病雜志, 2006, 34(3): 287-288.

[7] Lee DH, Ihm SH, Youn HJ, et al. Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never treated for hypertension[J].Korean Circ J,2009,39(8):322-327.

[8] 周英智,馬麗娜,馮明,等.血壓晨峰現象對老年原發性高血壓患者認知功能的影響[J].實用老年醫學,2014,28(3):201-203.

[9] Unverzaqt FW, Oqunniyi A, Taler V, et al. Incidence and risk factors for cognitive impairment no dementia and mild cognitive impairment in African Americans [J].Alzheimer Dis Assoc Disord,2011,25(1):4-10.

[10] 彭清,王小潔,余琴, 等. 高血壓病患者血壓變異性與認知功能的相關性研究[J]. 中國現代醫學雜志, 2012, 22(7):76-79.

[11] 王瑞英, 馮品, 任軍梅, 等. 老年高血壓患者晨峰變化對炎性因子及血管內皮功能的影響[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2010, 12(2):103-106.

[12] Martin GM. Ambulatory blood pressure monitoring for routine clinical practice[J]. Hypertension, 2005, 45(9): 483-484.