無創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭合并肺大泡的療效觀察

無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)急性加重期呼吸衰竭的應用已得到公認,被認為是輕、中癥患者的一線治療。但對于合并肺大泡的病人,由于可能造成肺大泡破裂,在臨床上是相對禁忌的。為了觀察NIPPV治療COPD呼吸衰竭合并肺大泡的治療效果,我們在呼吸重癥監(jiān)護病房(RICU)應用無創(chuàng)機械通氣治療COPD急性加重期呼吸衰竭合并肺大泡的患者,以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的COPD診治指南的診斷標準,選擇我院2013年1～10月呼吸監(jiān)護病房住院的COPD急性加重期患者57例為研究對象,其中男32例、女25例,年齡53～77歲,平均(65.15±10.14)歲。經動脈血氣證實為Ⅱ型呼吸衰竭,CT顯示肺單側或雙側多發(fā)性肺大泡而無氣胸,隨機分為2組,治療組30例,對照組27例,治療前2組病人動脈血氣結果比較差異無統(tǒng)計學意義。入選標準:神志清醒,能自行清除氣道內分泌物,伴有:(1)絕對或相對高碳酸性呼吸衰竭,7.25< pH < 7. 35,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg;(2)明顯呼吸困難,低氧性呼吸衰竭,呼吸頻率>25次/min,動脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg。排除標準(符合以下條件之一):(1)呼吸抑制;(2)伴嚴重血流動力學不穩(wěn)定,如低血壓、心肌梗死、心律失常;(3)神志障礙、不合作;(4)痰液黏稠,氣道大量分泌物;(5)堅決拒絕NIPPV治療;(6)面部損傷、畸形;(7)活動性上消化道出血、嚴重腹脹等。

1.2 治療方法 所有病例均予積極抗感染、解痙祛痰及營養(yǎng)支持治療,有電解質紊亂者予積極糾正。同時,治療組在密切觀察情況下加用美國偉康公司生產的雙水平正壓通氣(BiPAP)呼吸機,均采用S模式經面罩輔助通氣,吸氣壓(IPAP)自8～12 cmH2O開始,呼氣壓(EPAP)自2～4 cmH2O開始,氧流量2～5 L/min維持氧飽和度(SaO2)>90%。根據(jù)呼吸形式變化及PaCO2來調節(jié),平均 0.5 ～ 2 h調節(jié)1次,壓力逐漸上升至 16～20 cmH2O, 使潮氣量達 10～15 ml/kg。通氣過程中如病情無改善,低氧血癥不能糾正,改用氣管插管進行有創(chuàng)通氣。給以無創(chuàng)通氣治療后2 h、24 h、2 d、5 d復查動脈血氣,并觀察治療前后臨床表現(xiàn)及動脈血氣結果。

1.3 治療有效或好轉判斷標準 (1) 血氣分析中pH改善、PaO2提高、PaCO2下降;(2) 臨床表現(xiàn):呼吸頻率、心率減慢,氣促減輕,精神狀態(tài)好轉。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差表示,治療前后各項指標的比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療組和對照組治療前后血氣分析變化 治療后48 h,2組患者動脈血氣分析中PaO2提高、PaCO2明顯下降,與治療前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組治療前后血氣分析變化

注:與治療前比較,*P<0.05

2.2 治療組和對照組治療前后臨床療效變化 治療組有28例患者治療后呼吸頻率和心率均減慢,氣促減輕,其中2例有嗜睡癥狀者在BiPAP呼吸機治療后嗜睡癥狀好轉。平均住院天數(shù)(8.4±3.5) d,2例無創(chuàng)呼吸機治療無效行氣管插管,總有效率為93.3%,30例均未發(fā)生氣胸。對照組好轉18例,有效率為66.6%,平均住院天數(shù)(12.5±4.3) d,氣管插管8例,死亡4例,死亡率為14.8%，2組總有效率、氣管插管率及平均住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組臨床療效比較

注:與對照組比較,*P<0.05

3 討論

COPD是一種嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病,嚴重影響患者的生命質量,病死率高,并給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經濟負擔。據(jù)“全球疾病負擔研究項目”估計,2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位[1]。

COPD急性加重可降低患者的生命質量,使癥狀加重,肺功能惡化,增加患者的住院病死率,加重社會經濟負擔。而使用NIPPV,是COPD急性加重期使用機械通氣的首選方法,可降低PaCO2,降低呼吸頻率、降低呼吸困難程度,減少呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥和住院時間,降低病死率和插管率[1]。陳俊等[2]證實:對于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者,在給予常規(guī)治療的基礎上加用BiPAP呼吸機治療,低氧血癥和CO2潴留均明顯改善,能明顯減少病死率及住院天數(shù)。

自20世紀90年代初NIPPV(主要是應用BiPAP)應用于臨床治療COPD以來, 已有大量的臨床研究證實NIPPV對COPD急性加重的確切療效, 與傳統(tǒng)的治療措施比較, NIPPV可以有效降低病死率、減少氣管插管率(A 類推薦)[3]。

但部分COPD患者常合并肺大泡,常因正壓機械通氣使多發(fā)性肺大泡破裂, 導致氣胸,被列為機械通氣的相對禁忌證[4]。COPD患者的氣流阻力主要是氣道的動態(tài)閉陷所致,使用BiPAP呼吸機,采用壓力支持通氣(PSV)模式,合理機械通氣,用壓力支持可顯著減慢呼吸頻率,降低內源性呼氣未正壓(PEEP),適當應用PEEP可對抗氣道陷閉和內源性PEEP。同時,BiPAP呼吸機采用伺服閥或類似伺服閥的裝置,達到吸氣同步,避免人機對抗,避免氣壓傷的發(fā)生;另外,BiPAP采用auto-track技術,流量轉換取決于自主吸氣的變化,吸呼氣的轉換自動調節(jié),更好地達到人機同步[5]。國內有研究顯示,COPD急性呼吸衰竭合并多發(fā)性肺大泡患者用BiPAP呼吸機經鼻罩輔助通氣,一方面通過正壓幫助患者克服氣道阻力,另一方面通過外加的PEEP來對抗PEEPi而減少吸氣作功,使呼吸肌疲勞得到緩解,也可改善肺泡通氣,只要適當調節(jié)壓力水平，嚴密觀察,療效是肯定的[6]。

在本次研究中,對于COPD呼吸衰竭合并多發(fā)性肺大泡的患者,采取合理的通氣策略,使用BiPAP呼吸機,采用PSV+PEEP模式,更好地達到人機同步,減輕呼吸肌疲勞,降低PEEPi,可以取得良好效果,沒有出現(xiàn)與機械通氣相關的并發(fā)癥。同時,減少急性呼吸衰竭患者的氣管插管和氣管切開以及相應的并發(fā)癥,減少患者的痛苦和醫(yī)療費用,提高生活質量,減少死亡率,減少住院時間,可在臨床工作中進一步推廣。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013修訂版) [J].中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):1-10.

[2] 陳俊,顧建華,丁明.早期應用無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].實用老年醫(yī)學,2013,27(1):53-55.

[3] Calfee CS, Matthay MA. Recent advances in mechanical ventilation[J].Am J Med, 2005,18(6): 584-591.

[4] 王保國,周建新.實用呼吸機治療學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:96-97.

[5] 朱蕾,鈕善福.機械通氣[M].3版.上海科學技術出版社,2012:231-239.

[6] 姚小英,李善群,殷少軍,等.無創(chuàng)性經面罩機械通氣在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭合并多發(fā)性肺大泡中的應用[J].中國急救醫(yī)學,2002,22(5):296-297.