椎動脈起始部重度狹窄患者支架置入與藥物治療的療效比較

王林 周清安 徐建銀

大腦后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)約占缺血性腦卒中的20%[1]，后循環缺血再次發生嚴重腦梗死的風險較高。椎動脈狹窄是后循環缺血、梗死的重要因素[2]，狹窄多發生在椎動脈起始部和顱內段。椎動脈狹窄除藥物治療外，支架置入已成為椎動脈狹窄最重要的治療手段之一，血管內治療越來越受到重視。為此，進行椎動脈起始部重度狹窄患者支架置入及單純藥物治療的療效觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年4月～2013年6月焦作某院神經內科椎動脈起始部重度狹窄患者，篩選符合標準的127例，平均年齡(61.9±9.8)歲，根據治療方式不同，分為支架置入組52例和藥物治療組75例，兩組的性別、年齡、隨訪時間等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性，見表1。入選標準：①均通過全腦血管造影證實存在椎動脈起始部重度狹窄(70%～99%)；②無椎基底動脈系統其他部位的重度血管狹窄存在；③NIHSS評分≤6分；④椎動脈起始部支架治療或單純藥物治療。排除標準：①在本研究終止前因前循環梗死或其他疾病導致患者嚴重殘疾及死亡病例；②既往顱內出血病史，血液系統疾病，凝血功能異常，活動性潰瘍和嚴重臟器功能不全的患者。

1.2藥物治療 根據中國腦血管病防治指南[3]。兩組患者均給予控制危險因素，包括戒煙、減輕體重和控制血壓、血糖、血脂、抑制血小板聚集等治療，阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d口服。聯用6個月后改為阿司匹林或氯吡格雷單藥繼續口服。阿托伐他汀10 mg/d，長期口服。

1.3支架置入治療 患者局麻，采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F動脈鞘，全身肝素化，通過動脈鞘將6F導引導管頭端置于患側鎖骨下動脈，采用0.014in微導絲(Traxcess14EX，Microvention公司)通過狹窄段，越過狹窄處至少3～4 cm以上，椎動脈遠端平直處，沿導絲將球擴式支架送至狹窄處血管，確認位置良好后加壓至額定壓力釋放之，必要時行球囊后擴，所有患者再通率均達90%以上，并經造影證實前向血流良好，無造影劑外滲。支架直徑選擇以狹窄遠端正常血管直徑為準，長度遠端超出病變區域10 mm左右，且近端在鎖骨下動脈突出1～2 mm。見圖1～3。

圖1椎動脈支架手術前圖2椎動脈支架到位圖3椎動脈支架術后

1.4臨床療效評定 所有患者出院后，分別在第30天，第3個月、6個月、12個月隨訪一次，第2年每6個月隨訪一次，并進行療效評價。評價標準為是否再次出現后循環缺血事件，包括眩暈、后循環TIA、頭顱影像學證實的后循環系統新發腦梗死等。

1.5統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包進行統計分析，行χ2檢驗。

2 結果

2.1支架置入情況 支架置入組52例患者置入支架53枚，椎動脈術前狹窄70%～99%，術后殘余狹窄0%～10%，手術成功率100%。圍手術期未出現新發神經系統癥狀、體征，手術并發癥發生率0%。

2.2隨訪結果 支架置入組在隨訪期內再次出現后循環缺血事件1例，表現為眩暈，頭顱MRI未發現新發后循環系統梗死。藥物治療組在隨訪期內再次出現后循環缺血事件14例，其中9例為眩暈，頭顱MRI未發現新發后循環系統梗死，1例TIA，表現一過性視野缺損，4例出現眩暈、肢體乏力、感覺異常等，頭顱MRI發現新發腦干、小腦梗死病灶。

表1 兩組患者基線資料的比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP>0.05。Hcy為高同型半胱氨酸血癥

3 討論

椎動脈起始部狹窄是后循環血管發生狹窄的常見部位，Compter等[4]的研究顯示，椎動脈起始部狹窄(狹窄率>50%)的患者，其發生后循環腦梗死的風險是無椎動脈起始部狹窄患者的4.2倍。椎動脈起始部狹窄導致腦梗死的主要機制為低灌注、不穩定性斑塊脫落引起栓塞、狹窄后血流動力學變化引起血栓形成、脫落等。即使給予積極的藥物治療，癥狀性椎基底動脈狹窄患者的年腦卒中風險仍高達10%～15%[5]。血管內支架成形術已成為治療顱內外動脈狹窄的主要方法之一。

觀察顯示，椎動脈起始部重度狹窄支架置入治療組療效明顯優于藥物治療組。分析可能原因在于，支架置入治療椎動脈狹窄可解除低灌注腦梗死和不穩定斑塊脫落引發的腦栓塞，同時狹窄解除后，支架覆蓋容易破裂的斑塊，血栓脫落的可能性消失[6]。這是單純藥物治療無法完全達到的。同時，椎動脈起始部狹窄支架置入圍手術期的并發癥及其產生的不良后果發生率低，與國內外報道一致[7]。支架置入治療可增加血流灌注、改善側支循環和增強腦血管自動調節的能力[8]。減少血流灌注不足引起的神經細胞凋亡，改善神經功能的預后，進而減少缺血事件的發生。

觀察表明，椎動脈起始部重度狹窄患者的支架置入療效明顯優于單純藥物治療，而手術并發癥發生率低，可行、安全、有效，值得推廣應用。但本觀察樣本量較小，尚需更多病例及長期隨訪進一步觀察。

[1] 中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血的專家共識.中華內科雜志,2006,45(9): 786-787.

[2] 熊昕麗,李焰生.后循環缺血的治療.國際腦血管病雜志,2007,15(8):858-861.

[3] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志，2010(43):146-153.

[4] Compter A,van der Worp HB,Algra A,et al. Prevalence and prognosis of asymptomatic vertebral artery origin stenosis in patients with clinically manifest arterial disease.Stroke,2011, 42(10):2795-2800.

[5] Qureshi Al,Ziai WC,Yahia AM, et al. Stroke-free survival and its determinants in patients with symptomatic vertebrobasilar stenosis: a multicenter study. Neurosurgery, 2003, 52(5):1033-1039.

[6] Hobson RW.Carotid angioplasty-stent: clinical experience and role for clinical trials. J Vasc Surg, 2001, 33(2):117-123.

[7] Wakhloo AK,Tio FO,Lieber BB,et al.Self-expanding nitinol stents in canine vertebral arteries:hemodynamics and tissue response. Am J Neuroradiol,1995,16(5):1043-1051.

[8] Tang CW,Chang FC,Chern CM,et al.Stenting versus medical treatment for severe symptomatic intracranial stenosis. Am J Neuroradiol,2011, 32(5): 911-916.