全身麻醉的不同方法對老年患者術后認知功能障礙的影響

郭媛媛

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者在手術治療后常常出現的并發癥，認知功能異常、記憶力下降、人格和社會整合能力改變等是其主要臨床表現，若不予重視，嚴重者可出現癡呆。多項研究認為，POCD的發生主要與年齡、手術創傷、麻醉方式、腦組織缺血缺氧、體外心肺轉流等原因有密切關系[1，2]。麻醉過程中，給予短效麻醉藥和鎮痛藥，可能對減少術后認知功能障礙有一定幫助。本研究通過對比不同麻醉方式對老年患者術后認知功能障礙的影響，旨在為老年患者麻醉藥物、方案的選擇提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年2月～2013年2月本院收治的60歲以上老年患者72例，均擇期行腹部胃腸手術，其中男性42例，女性30例，年齡60～82歲，平均年齡(71.4±6.8)歲，體重47～84 kg，平均體重(65.7±9.2)kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。合并嚴重心、肺、肝、腎功能不全，認知和情感障礙，神經系統疾病、有酗酒史，長期服用鎮靜藥或抗抑郁藥，術前簡易智力狀態量表(MMSE)評分≤23分等患者均已排除在外。72例患者隨機平均分為全憑靜脈組(A組)、七氟烷吸入麻醉組(B組)、異氟烷吸入麻醉組(C組)，三組在年齡、性別、體重、ASA分級等一般資料方面的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 入選患者手術前均未應用任何藥物。術前建立靜脈通道，滴注乳酸鈉林格液。術中嚴密監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等基本生命體征。給予面罩吸氧，靜脈注射咪達唑侖(0.04 mg/kg)、芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)、維庫溴銨(0.1 mg/kg)，患者意識消失、肌肉松弛后行氣管插管，并連接麻醉呼吸機，均間斷給予維庫溴銨以維持肌肉松弛狀態。A組患者給予瑞芬太尼[0.05～0.20 μg/(kg·min)]、丙泊酚[3～6 mg/(kg·h)]全憑靜脈麻醉；B組給予七氟烷吸入麻醉；C組給予異氟烷吸入麻醉。術中根據患者出血情況、心率、血壓、BIS值調整用藥量，術后進行持續鎮痛。

1.3觀察指標 ①記錄三組患者的手術用時、麻醉時間、術后睜眼時間及拔管時間。拔管指征：生命體征平穩，意識、肌力恢復正常，能完成睜眼、皺眉、點頭、舉手等指令動作。自主呼吸恢復良好，氣道通暢，潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率14～26次/min，呼吸空氣時血氧飽和度≥95%，咳嗽和吞咽反射良好。②分別在術前、術后1、3、6、24 h對三組患者進行MMSE評分。評分標準為：共30題，每題1分。輕度認知功能障礙為21～24分；中度為11～20分，重度為≤10分。

1.4統計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行數據統計分析，計量資料應用組間非參數秩和檢驗，檢驗標準以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般指標對比 三組患者手術用時、麻醉時間對比差異無統計學意義(P>0.05)。B組和C組患者術后睜眼時間、拔管時間均明顯長于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者術后睜眼時間、拔管時間略長于B組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般指標對比

注：與A組相比，a,P<0.05

2.2MMSE評分對比 三組患者術后1 h MMSE評分均明顯低于術前(P<0.05)，A組患者的MMSE評分于術后3 h恢復至術前水平，而B組為6 h，C組為24 h。見表2。

表2 三組患者MMSE評分對比

注：與術前相比，aP<0.05

3 討論

老年人群對麻醉藥的敏感性較強，同時由于代謝降低，因此手術結束后常常出現蘇醒延遲和呼吸恢復不滿意的情況[3]。本研究結果顯示，B組和C組患者術后睜眼時間、拔管時間均明顯長于A組，這就提示老年患者手術過程中給予全憑靜脈麻醉能夠縮短蘇醒時間，加快呼吸功能恢復。考慮其原因，可能和瑞芬太尼是一種短效阿片類鎮痛藥，其結構中的酯鍵能夠被體內非特異性酯鍵迅速水解有關系[4]。由于瑞芬太尼在體內代謝快，因此有作用時間短、無蓄積作用、恢復迅速的優點。另外，瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈麻醉能夠大大減少丙泊酚的用量，用于老年患者是安全有效的，能夠減少蘇醒延遲的發生[5]。有研究認為，七氟烷的組織/血液和血液/氣的分配系數較低，因此誘導、蘇醒較快，有利于術后早期清醒[6]。本研究結果顯示，C組患者術后睜眼時間、拔管時間略長于B組，但差異無統計學意義。這可能和異氟烷體內消除速度較慢有關系[7]。研究認為，多種因素包括年齡、創傷、麻醉藥物、術中出血量、酗酒史等均能引起POCD的發生[8]。研究認為，老年人群的認知功能降低與其中樞膽堿能系統的退行性變有密切相關性[9]。全身麻醉藥物，尤其是吸入麻醉藥物，能夠抑制中樞膽堿能系統的功能，吸入麻醉藥物能夠選擇性作用于海馬等中樞神經核團[10，11]。由于中樞膽堿能系統功能隨著年齡增長而逐漸降低，因此老年患者術后更容易出現POCD。本研究結果顯示，三組患者術后1 h MMSE評分均明顯低于術前(P<0.05)，A組患者術后3 h MMSE評分恢復至術前水平，而B組為6 h，C組為24 h。這就提示，全憑靜脈麻醉對老年患者術后認知功能影響小于吸入麻醉，而七氟烷吸入麻醉對術后認知功能的影響小于異氟烷吸入麻醉。

總之，在老年患者手術過程中給予全憑靜脈麻醉和吸入麻醉，均會導致認知功能障礙，但全憑靜脈麻醉恢復更快，吸入麻醉中七氟烷較異氟烷恢復更快。

[1] 張奇,路暢,劉國梁,等.鹽酸右美托咪定在非體外循環冠脈搭橋病人術后認知功能的臨床觀察.中國實驗診斷學,2012,10(2):346-348.

[2] Monk TG,Weldon BC,Garvan CW,et al.Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery.Anesthesiology,2008,108(1):18-30.

[3] 翟永夷,劉英志,劉勇波,等.低水平控制性降壓對脊柱手術患者術后認知功能的影響.山東醫藥,2011,51(49):90-91.

[4] 劉沁爽,張志利,孫海軍，等.瑞芬太尼聯合硝酸甘油控制性降壓對全髖關節置換術后老年患者認知功能的影響.河北醫藥,2011,33(15):2283-2284.

[5] 朱滌非,李朝明,董蜀華.瑞芬太尼控制性降壓對老年患者術后認知功能的影響.山東醫藥,2011,51(19):77-79.

[6] 于學超,王延國,高魯渤,等.七氟烷或丙泊酚麻醉對老年肺癌患者術后認知功能的影響.天津醫科大學學報,2012,18(1):102-105.

[7] 許世福,呂黃偉.異氟烷麻醉對大鼠認知功能的影響.中國醫藥導報,2011,6(15):52-54.

[8] 劉新偉.全身麻醉和椎管內麻醉對老年骨科手術患者術后精神狀態及認知功能的影響.山東醫藥,2012,52(10):47-48.

[9] Wiklund A,Granon S,Faure P.Object memory in young and aged mice after sevoflurane anaesthesia.Neuroreport,2009,20(16):1419-1423.

[10] 趙文韜,王琦.高齡患者人工股骨頭置換術后認知功能障礙3例分析.現代中西醫結合雜志,2011,20(19):2400.

[11] 陳貴珍,魯開智,王恩琴,等.七氟醚與異丙酚對老年人腹部手術術后認知功能的影響.重慶醫學,2010,33(17):2287-2289.