頸椎牽引配合康復指導綜合治療頸性眩暈的臨床研究

袁亞輝 李朝輝 豐蘭 甘本輝 黃紅星

頸性眩暈作為神經內科、骨科臨床比較常見的一種多發病，其特點是眩暈呈間斷性、反復性，發作時與頸部活動姿勢有明顯關系，其發病以中老年人居多，但隨著生活節奏的加快和工作方式的轉變，有年輕化趨勢。國內學者近年來對該病發病機理進行了深入的研究和探討[1,2]，對該病診斷及治療的認識也逐漸清晰明了。作者在臨床中采用頸椎牽引配合康復指導治療137例頸性眩暈患者，取得了明顯的治療效果，為今后治療該病積累了一定的經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007.04～2010.04本院共接診1726例以眩暈為主訴的患者，其中137例符合頸性眩暈診斷，137例患者中男62例，女75例，年齡最小21歲，最大85歲，平均年齡53.3歲，病程1 d ～ 108個月，平均12個月，屬首次發病的27例，發作2次及以上的110例，其中96例與頸部活動有關，14例有猝倒史，83例伴頸、枕、肩部或上肢痛、麻木不適，13例伴臉部麻木不適，病程中曾出現惡心、嘔吐的病例62例。

1.2診斷標準 參照《中醫病證診斷療效標準》中“椎動脈型頸椎病”的診斷依據制定如下:①眩暈反復發作。②頭頸部活動或體位改變可誘發或加重，甚至猝倒。③常伴頭昏眼花、頭痛、惡心欲吐、耳鳴、失眠、心悸乏力、記憶力下降等癥狀。④旋頸試驗陽性。⑤影像學支持頸椎病診斷：X線片可見頸曲改變，或椎體失穩、椎間孔狹窄、椎間隙變窄、鉤椎關節增生、韌帶鈣化等；經顱多普勒檢查可見椎基底動脈供血不足；CT檢查或可見橫突孔變窄，MRI檢查或有椎間盤病變及頸髓受壓。⑥除外其它眼、耳、顱內病變及藥物所致眩暈(如美尼爾氏綜合征、良性位置性眩暈、鎖骨下動脈盜血綜合征、第四腦室的占位性病變、神經官能癥等)。本項目選取的137例患者均符合上述診斷標準。

1.3治療方法 137例患者隨機分成治療組70例(男33例、女37例)和對照組67例(男29例、女38例)，兩組患者性別差異無統計學意義(χ2=0.21，P>0.05)。對照組采用常規的擴張血管、改善循環藥物治療配合頸椎牽引治療，10天為一療程；治療組在對照組治療的基礎上配合系統的康復理論及方法全程指導治療：治療前向患者詳細介紹頸性眩暈的發病機理和治療計劃，消除患者心理上的消極因素，增加患者治療的依從性；治療中指導患者早期就開始進行頸椎康復訓練，逐漸恢復頸椎生理彎曲、改善和恢復頸椎功能，從而預防頸性眩暈的復發；治療的同時積極與患者交流，分析其誘發因素并解除之，從而達到預防復發的目的；在對頸性眩暈治療時針對心理障礙等很常見的并發疾病采用必要的心理疏導及藥物治療。

1.4觀察指標 觀察兩組患者治療前后檢測TCD雙側椎動脈(LVA、RVA)及基底動脈(BA)收縮期血流最大速度(Vs)變化。

1.5療效標準 由于頸性眩暈及其他頸椎病非手術治療效果評定標準尚不統一，療效標準臨床當中多參照《中醫病證診斷療效標準》中頸椎病的療效評定標準制定：①痊愈: 臨床癥狀消失，頸部功能恢復正常，半年內無復發，恢復正常工作及生活，頸椎X線顯示生理彎曲正常，退變部位椎間隙較治療前增寬，治療前后TCD血液動力學指標有明顯改善。②顯效：癥狀消失，頸部功能明顯好轉，能堅持參加正常工作，生活能自理，頸椎X線顯示生理彎曲正常或改善，TCD血液動力學指標有一定改善。③有效：癥狀基本消失，頸部功能明顯好轉，偶爾頸部旋轉時出現輕度一過性眩暈及頭痛等不適，但能堅持參加正常工作，生活基本能自理，頸椎X線顯示生理前突正常或無改變，退變部位椎間隙較治療前增寬或無改變，TCD血液動力學指標稍有改善。④無效：經2個療程治療后癥狀無緩解，或經一個療程治療后因效果不佳而放棄治療者，頸椎X線顯示生理彎曲無改變，TCD血液動力學指標無明顯改善。

1.6統計學方法 兩組治療效果使用SPSS 18.0版軟件分析，計數資料使用χ2檢驗，計量資料使用方差分析進行統計學處理。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1臨床療效比較 2個療程內，兩組治療效果見表1。

表1 兩組頸性眩暈患者療效比較

注：與對照組對比①(P<0.05)、①+②(P<0.01)、③(P<0.01)

2.2TCD檢測數據比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后TCD椎基底動脈Vs比較

3 討論

頸性眩暈系由頸部疾患引發的疾病，在臨床當中常由頸椎病、頸椎失穩導致走行其中的椎動脈受壓從而引起基底動脈供血不足，而變性椎間盤釋放的炎性物質也容易刺激椎動脈痙攣收縮從而影響后循環血供，同時頸椎疾患刺激頸部交感神經及其末梢興奮，引起所支配的椎動脈平滑肌收縮也會產生椎-基底動脈缺血，有的頸椎病患者頸椎椎體后緣增生明顯時增生部分壓迫頸髓中下行的前庭脊髓束也會產生眩暈癥狀。患者轉頸活動時椎動脈直接受牽拉，加重了局部的壓迫和刺激，從而加重了椎動脈的缺血，這也是頸性眩暈患者出現轉頸試驗陽性的機理。患者椎動脈缺血的情況通常可以通過彩超、經顱多普勒等檢查進一步了解，同時治療前后椎基底動脈缺血的改善也是評價臨床治療效果的一個很重要的客觀標準[3，4]。有學者研究頸性眩暈患者椎動脈螺旋CT血管成像時發現其鉤椎關節增生、橫突孔徑及橫-椎距離異常容易引發椎動脈硬化和發育不良[5]，引起椎基底動脈缺血。也有學者發現頸性眩暈患者第2頸椎和第6頸椎上下椎體旋轉角度增大可以明顯誘發頸性眩暈[6]。

臨床治療頸性眩暈多沿用頸椎病的治療方法：單純的藥物治療對首發的、癥狀較輕的頸性眩暈往往效果較好，隨著病程的延長，患者對藥物的耐受性增加，治療效果容易出現波動。作者通過查閱近年的相關文獻發現臨床多采用頸椎牽引、針灸按摩等方法綜合治療，也有以康復治療為主治療頸性眩暈的，一小部分椎體不穩較為嚴重的患者在反復保守治療效果不理想(嚴重影響工作和生活)時也可以考慮手術治療，但應謹慎考慮[7]。

頸椎牽引作為一種頸椎疾患常用的治療手段，可以緩解肌肉痙攣和疼痛，恢復頸椎正常的生理彎曲狀態，使扭曲行于橫突孔間的椎動脈得以伸張；可調節和恢復已破壞的頸椎內平衡(包括椎體的異常旋轉移位)，拉大出現狹窄的椎間隙與椎間孔；能減輕骨結構周圍組織對交感神經末梢神經叢的影響，間接地緩解椎動脈緊張，降低血管阻力，增加血流量，改善腦血液循環。牽引重量、牽引時間和牽引角度是頸椎牽引時需要注意的三個重要因素[8]。對于頸性眩暈，采用體重的3%～5%重量牽引效果較好。牽引時間以10～30 min比較合適[9]，老年患者可以采用逐漸遞增的時間適應，以不產生副反應為度。頸椎牽引角度一般不主張后伸位牽引，這種角度牽引容易造成椎間隙后部減小，會引起頸椎節段不穩或椎基底動脈供血不足，患者發生意外的危險性增大[7]。牽引角度以頸椎前屈11～20°的牽引效果最好，可適度拉伸頭上斜肌、頭后大直肌和半棘肌等頸后肌而解除其痙攣、拉大橫突間距，改善椎動脈血液循環，增加椎基底動脈有效血流量，緩解頸性眩暈臨床癥狀。

作者在治療頸性眩暈患者時運用的康復技術還包括：運動指導，由醫生示范，指導患者訓練。運動方式因患者而異，訓練強度循序漸進，一般待患者眩暈癥狀得到控制或改善后進行。左、右旋轉(將頭慢慢轉向一側至最大限度，維持10 s，以不出現眩暈或不適癥狀為度，然后返回中間，向另一側旋轉，兩側交替進行)；頸椎環繞(頸部緩慢按順時針方向旋轉，然后再按逆時針方向旋轉)；抗阻后伸(一手托下頦，一手頂枕部，雙手同時向前上方用力，頸則用力后伸對抗)；夾脊牽頸(頸向前用力，雙上肢屈肘向后對抗其運動)。上述運動每組做5～10次，每日2～4組。預防復發，分析患者頸性眩暈的可能誘因，制定針對誘因的治療方法，如睡眠姿勢不良者糾正睡姿；過度疲勞者要求其保證適當休息，盡量改變工作及生活中的不良姿勢；對頸椎失穩者(經常發作眩暈)勸其盡量避免劇烈運動，并采用頸托保護；感受寒冷誘發者應增強體質，并注意保暖。心理治療，當病情急性發作時，患者容易產生焦慮情緒，初期治療效果差及反復發作時容易產生抑郁等心理障礙，這些心理障礙反過來又將影響療效，作者需針對患者不同心理障礙作相應心理疏導，必要時可輔以抗抑郁、抗焦慮藥物配合治療，早期的心理干預也可以明顯增加患者治療的依從性。

運用頸椎牽引配合康復指導綜合治療頸性眩暈，操作簡單安全，治療效果肯定，可以明顯緩解患者焦慮情緒，容易被患者接受，很適合基層醫院推廣應用。當然，目前臨床診斷頸性眩暈都以醫生經驗性標準為主，令臨床醫師感到尷尬的是到目前為止仍無法用檢測數據客觀評估患者治療前后交感神經功能的變化，不同患者自身椎基底動脈先天發育差異也可能影響TCD數據的準確比較，相信未來隨著影像學技術的不斷發展，我們會對該病的診斷有更清晰明確的客觀標準，臨床治療效果也會有更大的提高。

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