乳頭狀腎細胞癌8例臨床病理分析

何婷玉 萬春生

乳頭狀腎細胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結構的腎實質惡性腫瘤。來源于近曲腎小管上皮細胞的惡性腫瘤。占腎臟原發的上皮性腫瘤的7%～14%。發病年齡52～66歲，男女發病率2～3.9 ∶ 1，臨床表現無特異性。作者收集了8例乳頭狀腎細胞癌，對其臨床、病理學特點、免疫表型及治療和預后進行分析并復習相關文獻。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2006～2011年間明確診斷的PRCC，6例患者為男性，2例患者為女性，年齡在46～62歲之間。其中5例為右腎，3例為左腎。主要臨床表現為腰部疼痛，伴有尿痛。其中有1例主要表現為尿頻，尿急。無發熱，乏力等。有1例無明顯臨床表現體檢時發現。B超檢查示均發現腎區實性占位，3例伴有腎積水。8例腫瘤直徑在4.3～9 cm之間，見表1。均行患側腎臟切除術。

1.2方法 標本經4%甲醛固定，石蠟包埋，常規切片厚4μm，HE染色。免疫組化采用EnVision法。主要步驟：石蠟組織塊4μm厚連續切片，常規脫蠟，PBS沖洗，胃蛋白酶進行抗原修復。用1%H2O2-甲醇作用15 min后加入一抗，40℃過夜。加入二抗，DAB顯色，蘇木素染細胞核，乙醇脫水，二甲苯透明。一抗PCK、CK7、CK8、EMA、S-100、Vimentin、CD10、Ki-67均購自DACO公司。

2 結果

2.1巨檢 8例手術標本，腫塊直徑4.3～9 cm。腫瘤界限清楚，6例切面可見纖維性假包膜，呈黃紅白等多彩狀。4例伴有出血，壞死，1例伴有囊性變。

2.2鏡檢 8例PRCC形態相似，腫瘤組織主要呈乳頭狀結構，少部分呈管狀結構，乳頭狀表面被覆的癌細胞呈立方形，呈單層或假復層排列，胞漿嗜酸性，見圖1。腫瘤內的乳頭有纖細的纖維血管軸心，可見泡沫細胞浸潤，見圖2。2例腫瘤細胞漿內可見含鐵血黃素。伴有出血和壞死。1例伴有囊性變。

2.3免疫組化 8例PRCC腫瘤細胞PCK、CK7，見圖3和CK8均為(+)。3例腫瘤細胞EMA(+)，S-100和CD10(圖4)腫瘤細胞為(-)。Ki-67增殖指數在20%～30%之間。病理診斷：乳頭狀腎細胞癌。

表1 8例乳頭狀腎細胞癌臨床資料

圖1腫瘤組織呈乳頭狀結構，細胞呈單層排列，胞漿嗜酸性

圖2間質可見泡沫細胞浸潤

圖3腫瘤細胞CK7(+) EnVision法

圖4腫瘤細胞CD10(-) EnVision法

3 討論

腎細胞癌常發生于55～60歲的成年人，乳頭狀腎細胞癌約占腎細胞癌的15%。部分乳頭狀腎細胞癌具有遺傳性，此病例與胚系c-met基因突變有關[1]。乳頭狀腎細胞癌約占外科手術標本中腎細胞癌的10%。其年齡和性別分布與透明細胞腎細胞癌相似，男女發病率1.8 ∶ 1～3.8 ∶ 1。

3.1診斷 病理學特點：乳頭狀腎細胞癌內可見由惡性上皮細胞構成的多少不等的小管和乳頭狀結構；可見由呈乳頭狀生長的囊腔；腫瘤內的乳頭有纖細的纖維血管軸心，其中可有泡沫狀巨噬細胞和膽固醇結晶；偶見乳頭軸心因水腫和結締組織透明變性而變寬。常見出血和壞死，巨噬細胞內，間質和腫瘤細胞漿內可有含鐵血黃素；乳頭軸心和周圍纖維化間質中常有鈣化；腫瘤無包膜，呈浸潤性生長。有兩種類型：Ⅰ型：乳頭表面被覆小細胞，胞漿稀少，細胞核非常一致;單層排列。Ⅱ型：腫瘤細胞核分級高，胞漿嗜酸性，細胞核呈假復層排列，常有明顯的核仁,預后較差[2]。

乳頭狀腎細胞癌的免疫組化陽性標記物有CK7，CK8和EMA。腫瘤細胞CK7均陽性表達，但Ⅰ型陽性率較Ⅱ型高。本實驗有6例為Ⅰ型，2例為Ⅱ型。PCK和CK8均為陽性表達。3例EMA陽性表達，CD10只有1例為灶陽性表達。

3.2鑒別診斷 乳頭狀腎細胞癌應與以下疾病相鑒別：①透明性腎細胞癌：乳頭狀結構的透明性腎細胞癌以透明的癌細胞為主，有少數乳頭樣結構。腫瘤中有由小的薄壁血管構成的網狀間隔，這一特點有助于與其他疾病相鑒別。乳頭狀腎細胞癌以乳頭狀結構為特點，乳頭有纖維血管軸心。②腎集合管癌：腫瘤位于腎髓質，癌細胞呈小管狀或乳頭狀排列，纖維性和膠原性間質較多。乳頭狀腎細胞癌以乳頭狀結構為主，乳頭軸心常見泡沫細胞，腫瘤間質較少。③后腎腺瘤：乳頭狀腎細胞癌的癌細胞有一定的異型性，以真乳頭狀排列為主，間質為富于血管的纖維組織。后腎腺瘤常含有被覆上皮細胞的細長而尖銳的分支管狀結構。大部分后腎腺瘤主要由橫切面類似腎小管的一致性組織結構組成。乳頭狀腎細胞癌不具備此表現。后腎腺瘤免疫組化EMA和CK7常陰性，乳頭狀腎細胞癌EMA和CK7陽性。④Wilms瘤：在兒童及青少年，須與以上皮成分為主的Wilms瘤相鑒別。Wilms瘤中會發現胚芽成分以及分化的間質有助于診斷。Wilms瘤中上皮成分細胞核細長，末端逐漸變細，而乳頭狀腎細胞癌細胞核呈圓形。

3.3治療和預后 乳頭狀腎細胞癌的基本治療原則是外科手術切除。較受推崇的方法是經腹壁或胸腹聯合的腎根治術。有人主張在腎切除的同時或切除后，應清掃淋巴結，包括腎血管周圍4～6 cm的范圍，但這一觀點尚有爭論[3,4]。輔助性放射治療和化學治療基本無效。乳頭狀腎細胞癌的5年生存率約為70%，預后與多種臨床病理因素有關。腫瘤分級，分期和有無肉瘤樣去分化結構均與預后有關，腫瘤中出現大片壞死和大量泡沫細胞提示預后較好。

[1] Lubensky IA,Schmidt L,Zhuang Z,et al.Hereditary and sporadic papillary renal carcinomas with c-met mutations share a distinct morphological phenotype.Am J Pathol，1999,155(2):517-526.

[2] Sanders ME,Mick R,Romzszewski JE,et al.Unique patterns of allelic imbalance distinguish type 1 from type 2 sporadic Papillary renal cell carcinoma.Am J Pathol,2002,161(3):997-1005.

[3] Marshall FF,Powell KC.Lymphadenectomy for renal cell carcinoma.Anatomical and therapeutic considerations.J Urol，1982,128(4):677-681.

[4] Phillips E,Messing EM.Role of lymphadenectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Urology,1993,41(1):9-15.