西咪替丁聯合孟魯司特治療兒童過敏性紫癜的臨床觀察

鐘洪飛

過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(henoch-schonlein purpura,HSP)是一種常見的血管變態反應性疾病，臨床以非血小板減少性紫癜、關節炎或關節痛、腹痛、胃腸道出血及胃炎為主要表現。好發于學齡期兒童[1]。因其發病率越來越多，復發率高，若不及時處理，將導致嚴重后果，引發紫癜性腎炎，慢性腎功能不全等腎臟疾病，嚴重威脅患兒的健康[2]。盡管對HSP的研究已有200多年的歷史，但其發病機制至今不清楚，治療原則也未能達成一致，已成為兒科醫師面臨的棘手難題。近年來廣東省仁化縣人民醫院采用西咪替丁、孟魯司特聯合治療兒童過敏性紫癜，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院于2010年11月～2013年7月就診的過敏性紫癜患兒46例，所有患兒均符合該病的診斷標準。46例患兒中，男30例，女16例，年齡3～12歲，平均(6.6±2.7)歲，所有病例皮膚均有典型紫癜，22例有胃腸道癥狀，8例有關節痛，2例有消化道出血，12例有腎臟損害。隨機分為觀察組和對照組各23例。兩組患兒年齡、性別、病程及分型等一般資料經統計學分析，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 符合美國風濕病學會(ACR)1990年制定的診斷標準。①皮膚紫癜，稍高出表面的出血性皮損與血小板減少無關；②首發癥狀出現時，年齡≤20歲；③腸絞痛，彌漫性腹痛，餐后加重，血性腹瀉或診斷為腸缺血；④活檢在微動脈和微靜脈壁上可見粒細胞浸潤。符合上述2項或2項以上標準診斷為HSP的敏感性為87.1%，特異性87.7%。

1.3納入標準 ①符合過敏性紫癜的診斷標準；②年齡<14歲；③初次起病，發病時間1周以內；④監護人自愿簽署知情同意書。

1.4排除標準 ①6個月內復發病例；②無心、肝、腎等其他臟器嚴重疾病；③住院之前應用類似治療藥物者；④中途主動退出或失訪者。

1.5治療方法 兩組患兒入院確診后均給予常規綜合療法，早期要求患兒臥床休息，減少活動避免接觸明確或可疑的過敏原，忌諱海鮮、生冷、辛辣刺激等食物。抗過敏性藥物，包括葡萄糖酸鈣、維生素C、撲爾敏、氯雷他定等藥物，有明顯感染者治療抗感染、腹痛、消化道出血、腎臟損害者給予糖皮質激素(甲基強的松龍或潑尼松)觀察組在對照組的基礎上給予西咪替丁20～40 mg/(kg·d),靜脈滴注 2次/d，加孟魯司特(商品名順尓寧)，2～5歲為4 mg/d,6～14歲為5 mg/d 睡前服用。觀察兩組患兒的癥狀、體征緩解情況，記錄癥狀消失時(皮膚紫癜、消化道癥狀、腎臟損害、關節癥狀)，同時記錄不良反應發生情況，隨訪觀察6個月觀察患者復發情況。

1.6療效判斷標準 治療2周后對患兒進行評定，參照1994年國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》[3]。①臨床痊愈：紫斑、紫癜及全身癥狀消失，實驗室指標恢復正常；②顯效：皮膚青紫斑明顯減輕，實驗室指標有改善；③無效：皮膚青紫斑點，全身癥狀及實驗室指標無變化。

1.7統計學方法 采用SPSS16軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結果

2.1兩組患兒療效比較 與對照組比較，P<0.05。見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較

2.2兩組癥狀消失時間比較 觀察組癥狀消失時間(n，d)(皮膚紫癜、消化道癥狀、腎臟損害、關節癥狀)均明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒癥狀恢復時間比較

3 討論

過敏性紫癜病因復雜，尚不完全明確，目前認為HSP的發病機制可能為：各種刺激因子，包括感染源和過敏原作用于具有遺傳背景的個體，繼發B細胞克隆擴增，導致 IgA介導的系統性血管炎[4]。現有的臨床證據較為支持感染學說，統計資料顯示，秋冬季是HSP的好發高峰期，患兒發病前通常有上呼吸道感染病史，多數病例發生于鏈球菌感染之后。同時，HSP患兒的血清學檢測也常提示有病毒或細菌感染，但卻很少能在患兒體內分離出相應的病毒或細菌等病原體。目前本病尚無特殊治療，主要采用抗過敏、抗感染、維生素C、糖皮質激素、免疫調節劑、血小板抑制劑等對癥支持治療。

近年來，研究證實人體皮膚血管有H1和H2組胺受體，這些研究為過敏性紫癜的治療提供了一條新途徑。李秋等[5]報道HSP患兒Th1類細胞因子如IFN2、CIL22明顯降低，而Th2類細胞因子如IL24、IL25、IL26卻顯著增高，證實了T細胞亞群功能失調參與HSP發病。西咪替丁能有效阻斷T細胞表面H2受體，從而發揮免疫調節作用，增加機體的免疫反應，降低小血管通透性，從而減少黏膜、皮下組織及其他主要器官的損害，同時能抑制胃酸的分泌，間接降低胃酶的活性，保護胃黏膜，改善消化道癥狀。但西咪替丁無抗炎作用，而孟魯司特是臨床上廣泛使用的白三烯受體拮抗劑(LTRAs)，是一種新型非類固醇類抗炎藥，在變態反應性疾病中越來越得到大家的認可。LTRAs的效用機制：白三烯(LTs)首先要與組織中靶細胞膜上相應受體結合，否則不能發揮其生物學效應[6]，LTRAs與靶細胞膜上的LTs受體競爭性的結合，阻斷了LTs發揮其生物學效應的途徑，減少相關組織和分泌物中的多種炎癥標志物，如嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、激活的淋巴細胞、肥大細胞和細胞素，同時激活了蛋白1的活性和抑制核因子-KB,對下游各種炎性因子進行有效抑制，在一個較高的水平上對產生炎性因子的總體環節進行控制。Minonguchi等[7]研究表明孟魯司特可以通過LTs實體結合，抑制了過敏性紫癜急性期患兒體內的炎癥反應，使皮疹消退更快，而且減少了皮疹的復發，也能緩解關節腫痛、腹痛嘔吐和腎臟損害等癥狀。陳曉英等[8]研究表明多種腎臟損害有白三烯異常，并在動物模型上證實其拮抗劑有良好的保護腎功能的作用。Sener等[9]實驗研究發現，通過對實驗大鼠應用孟魯司特，可有效改善腎臟缺血再灌注損傷、熱損傷誘發的皮膚等器官損害、腎盂腎炎及慢性腎功能衰竭所致多器官損害等。因此，孟魯司特能競爭性拮抗白三烯D4與CYS-LT1受體的結合，抑制炎癥細胞的游走、遷徙、聚集、活化等，可以抑制HSP急性期血管炎性反應，縮短HSP皮疹的恢復時間，減少皮疹復發，對腎臟損害的保護也有較好的治療作用。

由此可見，西咪替丁聯合孟魯司特治療HSP起效快，有效率高的作用，縮短了作用時間，減少了藥物的不良反應，值得臨床推廣。

[1] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社,2002:689-690.

[2] 吳紅梅,鮑華英,張維真,等.紫癜性腎炎的早期診斷.實用兒科臨床雜志,2008,23(21)：1661-1662.

[3] 國家中醫藥管理局.中醫病癥診斷療效標準.南京:南京大學出版社,1994:6.

[4] 沈曉明,王衛平.兒科學.第7版.北京:人民衛生出版社,2008:182-184.

[5] 李秋,楊錫強,李永柏,等.過敏性紫癜T淋巴細胞功能狀態的研究.中華兒科雜志,2001,39(3):157-159.

[6] 彭秋瑩,陳愛歡.白三烯研究進展及其在嬰幼兒喘息疾病中的作用.中華兒科雜志,2006,44(7):553-556.

[7] Minoguchi K,Kohno Y, Minoguchi H,et al.Reduction of eosinophilic inflammation in the airways of patients with asthma using montelukast.Chest,2002,121(3):732-738.

[8] 陳曉英,易著文,何慶南.過敏性紫癜腎炎患兒白三烯表達水平的臨床及病理研究.中華兒科雜志,2008,46(4):272-275.

[9] Sener G,Sehirli O,Velioglu-Ogunc A,et al.Montelukast protects against renal is chemia reperfusion injury in rats.Pharmacol Res,2006,54(1):65-71.