PTCA及支架植入術治療心肌梗死并重癥泵功能衰竭近期效果觀察

張忠鋒 劉陽貴

心肌梗死合并重癥泵功能衰竭是臨床治療中的難點問題，僅采用藥物治療很難取得滿意的療效，且病死率較高。經皮冠狀動脈血管成形術(PTCA)是臨床治療冠心病的主要手段，近年來，隨著支架植入術在臨床中的推廣應用，PTCA的適應證以及安全性均得到了較大的提高[1]。臨床應用PTCA以及支架植入術治療心功能嚴重受損者，可快速重建血運，并有效降低患者的死亡率[2]。本研究對心肌梗死合并重癥泵功能衰竭者應用PTCA以及支架植入術進行治療，旨在探討其臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月～2013年6月期間，本院收治的心肌梗死合并重癥泵功能衰竭患者共146例，其中，男124例，女22例；年齡在36～77歲之間，平均為(60.2±8.3)歲。其中，122例為急性心肌梗死，14例為陳舊性心肌梗死，患者均經選擇性的冠脈造影(CAG)顯示至少存在1處病變在75%以上；16例為急性心力衰竭，其余患者的心功能分級均為Ⅱ～Ⅲ級。根據患者是否存在并發癥分為并發癥組(92例)和無并發癥組(54例)；根據血管病變程度分為低危病變組(34例)、中危病變組(68例)以及高危病變組(44例)；根據手術的復雜程度分為單支植入1枚支架組(A組，20例)、單支1處病變并植入2枚支架或者2處植入2枚支架組(B組，46例)以及左主干或者多支多處病變并植入多枚支架組(C組，80例)。

1.2方法 患者術前及術后均常規予以口服氯吡格雷300 mg以及腸溶阿司匹林0.3 g，患者在血壓穩定以后行的冠脈造影，并根據造影結果及患者的具體的病情確定治療方案。常規以Seldinger技術進行股動脈穿刺，置入6F動脈鞘管，注入3000 U肝素鈉，并以Judkin’s法進行冠狀動脈造影，以充分顯示出梗死相關動脈閉塞，再次注入肝素鈉7000 U，并對梗死相關動脈實施PTCA以及支架植入術。手術4 h后將動脈鞘拔除，并于24 h內靜脈滴注12500 U肝素鈉，繼續予以0.15 g阿司匹林口服，1次/d；氯吡格雷口服，75 mg/次，1次/d，連續用藥4周。根據患者的具體情況應用血管緊張素轉換酶抑制劑、調血脂藥物、β-受體阻滯劑、硝酸酯類等。對于心源性休克患者，均在應用升血壓藥物以及主動脈內球囊反搏術支持下實施PTCA；對于竇性心動過緩、房室傳導阻滯以及竇性停搏患者，均置入臨時心臟起搏器。

PTCA以及支架植入術均由技術精湛的醫生操作，主要目的是完成血運重建。治療后病變血管的血流為TIMI 3級并且無狹窄時，則判定為手術成功。

1.3觀察指標 采用二維超聲心動圖測定患者的左室射血分數(LVEF)，以此各組患者術前及術后的心功能水平。

2 結果

2.1是否存在合并癥患者的血管病變程度比較 存在并發癥組92例患者中，24例(26.1%)為低危病變，44例(47.8%)為中危病變，24例(26.1%)為高危病變；無合并癥組的54例患者中，10例(18.5%)為低危病變，24例(44.4%)為中危病變，4例(7.4%)為高危病變，兩組的病變程度無明顯差異(P>0.05)。無合并癥組患者術后心功能(左室射血分數LVEF)均顯著改善(P<0.05)，存在并發癥組中，合并合并慢性腎功能衰竭者的LVEF無明顯改善(P>0.05)，其余合并癥患者(糖尿病、高血壓、心律失常、慢性支氣管炎、急性心源性休克)的LVEF均較治療前顯著改善(P<0.05)。具體見表1。

表1 治療前后的LVEF比較

2.2不同血管病變程度治療前后的LVEF比較 治療前，低危病變組、中危病變組、以及高危病變組的LVEF分別為(0.46±0.01)、(0.45±0.06)、(0.44±0.07)，結束治療后三組的LVEF分別為(0.55±0.09)、(0.55±0.06)、(0.51±0.05)，三組均較治療前顯著改善(P<0.05)，治療后三組之間差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3不同手術復雜程度組治療前后的LVEF比較 A、B、C三組治療前的LVEF分別為(0.51±0.06)、(0.46±0.09)、(0.43±0.08)，治療后分別為(0.58±0.07)、(0.56±0.08)、(0.53±0.07)，三組均較治療前顯著改善(P<0.05)。

2.4臨床療效 本組146例患者經PTCA以及支架植入術治療后，血管再通TIMI均為3級，術后7～10 d好轉出院，出院后隨訪6個月～1年均恢復正常工作。

3 討論

心肌梗死容易引起心功能衰竭，如不及時治療造成病情惡化甚至引起死亡等[2]。目前，臨床實踐已證實靜脈溶栓治療能夠降低心肌梗死患者的死亡率，并可改善患者的心室功能，但其再通率僅僅為60%～80%左右，且殘余狹窄率較高，治療后僅有50%～60%左右的患者能夠達到TIMI 3級血流，且容易復發梗死。此外，部分患者超過溶栓時間窗或者存在溶栓禁忌證等而無法實施溶栓治療。一旦溶栓治療無效而發生心力衰竭時，應用藥物治療臨床預后極差，即便能夠挽救患者的生命，其住院時間均較長，且患者的院后生活質量較低[3]。近年來，臨床實踐證實，對心肌梗死患者實施PTCA以及支架植入術可顯著改善患者的心功能，還可使患者得到長期的恢復。但對于心肌梗死合并重癥泵功能衰竭患者，早期血運重建的必要性目前尚存在較大的爭議[1,3]。相關研究表明，血運重建對于急性心肌梗死后發生心力衰竭者，可顯著改善其癥狀，可能是由于其可挽救瀕死心肌的緣故[4]。大量成功病例證實，對心肌梗死合并重癥泵功能衰竭者及早實施血運重建非常必要，尤其是行PTCA以及支架術者，可降低3年內患者的心血管事件發生率。有學者研究顯示，對于急性心肌梗死合并心源性休克者實施PTCA以及支架植入術治療，其生存率可達到72%左右，且可顯著提高患者的左室功能[2-4]。

心肌梗死以后發生心力衰竭者，經血運重建以后其心功能可顯著改善。目前認為其機制在于挽救患者的瀕死洗心肌，并促進冬眠心肌的蘇醒。臨床研究證實，冠脈搭橋術(GABG)對于冬眠心肌的療效同血運重建指數呈正相關性，其在改善并提高患者的生活質量方面較藥物治療具有顯著優勢[2]。近年來，隨著介入治療技術以及血運重建技術的發展，PTCA以及冠脈支架治療已經取得了較大的發展，并突破了傳統部分相對禁忌證，如多支血管病變、急性心肌梗死、合并糖尿病以及左心功能不全等，且可避免開胸以及體外循環對于患者心肺功能的損傷，因此其對于冬眠心肌的恢復速度以及程度均顯著優于GABG術。此外，該技術可避免開胸以及體外循環治療等對患者心肺功能的損傷，因此可有促進梗死心肌康復[5]。但以往的研究報道顯示，左心室不全患者行PTCA后的死亡率可達到20%，主要是由于PCTA可引起冠脈內膜夾層、剝落、靶血管痙攣以及形成急性血栓等。支架術的應用顯著降低了PTCA患者的圍術期死亡率。因植入支架能夠使剝脫內膜復位、夾層消失并可有效防止血管發生痙攣或者回縮，對于降低患者的病死率、提高臨床療效具有重要意義[4,5]。

本研究中，合并急性心源性休克、心律失常、慢性腎功能衰竭以及慢性支氣管炎等患者在經PTCA以及支架植入術后，LVEF均顯著改善，充分表明早期進行冠脈循環完全血運重建非常必要，可提高治療效果。本組患者應用PTCA以及支架植入術治療心肌梗死合并重癥泵功能衰竭療效顯著，主要體現在患者在的心理衰竭癥狀以及體征均得到快速有效的控制，住院時間均在10 d以內，較傳統治療方式顯著縮短。且研究發現，不同病變程度、不同手術復雜程度以及是否存在合并癥(除慢性腎功能衰竭外)患者在經PTCA與支架植入術治療后，癥狀以及左心功能均可獲得顯著改善。充分表明對心肌梗死合并重癥泵功能衰竭者，及早實施血運重建可顯著改善其心功能，且心功能較低者在經PTCA以及支架植入術后未發現心功能繼續降低。但是對于合并腎功能不全者，應慎重選擇PTCA以及支架術。

[1] 肖琳.心理干預對急性心肌梗死急診PTCA及支架植入術后患者的影響分析.護理實踐與研究,2011,08(2):99-100.

[2] 李曼,李冰梅,孫夢琳,等.急性心肌梗死急診行PTCA及支架置入術的護理體會.求醫問藥(學術版),2012,10(11):153-154.

[3] 陳雪英,趙向群.急性心肌梗死急診PTCA及支架植入術后的護理.齊魯護理雜志,2010,16(5):69-70.

[4] 張嬌.急性心肌梗死急診行PTCA+支架植入術后并發癥及護理.健康必讀(下旬刊),2011(8):206.

[5] 李培菊.選用不同路徑PTCA+支架植入術治療急性心肌梗死的護理分析.中外醫學研究,2010,08(21):113-114.