跨傷椎和經傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床對比研究

殷海東 陳 偉 黃明光* 蔣煜文 杜慶鈞 胡趣兒 黃俏媚

（南方醫科大學附屬順德第一人民醫院骨科，廣東 佛山 528300）

跨傷椎和經傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床對比研究

殷海東 陳 偉 黃明光* 蔣煜文 杜慶鈞 胡趣兒 黃俏媚

（南方醫科大學附屬順德第一人民醫院骨科，廣東 佛山 528300）

目的 探討傳統跨傷椎和經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎壓縮性骨折的療效。方法 總結2009年1月至2014年2月采用椎弓根螺釘內固定結合椎體內植骨治療的胸腰椎壓縮性骨折患者51例，根據固定節段不同，全部病例可分為跨傷椎固定組和經傷椎固定組，比較兩組病例的手術時間、術中出血量、術后早期及末次隨訪時的傷椎前緣高度及傷椎自身成角。結果 術后平均隨訪11個月，跨傷椎固定組與經傷椎固定組在手術時間、術中出血量方面無顯著性差異（P值分別為0.19、0.08）；術后早期傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，經傷椎固定組明顯優于跨傷椎固定組（P值分別為0.02、0.03）；末次隨訪時傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，經傷椎固定組明顯優于跨傷椎固定組（P值分別為0.001、0.02）。結論 經傷椎椎弓根內固定結合椎體內植骨可顯著提高胸腰椎壓縮性骨折的復位效果，增加固定節段的穩定性，減少復位丟失、后凸畸形和內固定失敗等并發癥。

胸腰椎骨折；傷椎；椎弓根釘；固定；植骨

傳統的后路跨傷椎短節段固定術因其固定節段少、創傷小、出血量少及手術時間短等優點，被廣泛應用于胸腰椎骨折的治療。該術式通過后縱韌帶、椎間盤纖維環牽拉復位等作用，從而間接地對骨折椎進行復位和固定。回顧分析在我科行椎弓根釘棒系統治療的胸腰椎壓縮性骨折患者，我們將不同節段固定的治療效果進行對比研究，以期提高胸腰椎壓縮性骨折的手術療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：總結2009年1月至2014年3月利用椎弓根釘棒系統治療的胸腰椎壓縮性骨折患者51例，其中男31例、女20例；年齡20～55歲，平均28.7歲。致傷原因：交通事故傷18例、高空墜落傷22例、重物砸傷7例、其他原因致傷4例；損傷節段：T114例、T1219例、L123例、L23例、T12+L12例；術前神經功能ASIA分級：A級5例、B級6例、C級9例、D級10例、E級21例；全部病例從受傷到手術平均3.7 d(1～9 d)。

1.2 分組方法：根據固定節段的不同，全部病例可分為跨傷椎固定組（A組）和經傷椎固定組（B組），其中A組25例、平均年齡28.2歲；B組26例、平均年齡29.1歲。兩組術前平均年齡、損傷節段、ASIA分級、傷椎前緣高度及傷椎自身成角無統計學差異（P值＞0.05）。

1.3 手術方法：以骨折椎棘突為中心后正中切口，將雙側骶棘肌自棘突椎板表面剝離，暴露骨折椎及上下鄰近椎體，以人字嵴頂點或小關節外側緣垂線與橫突中線的交點做為椎弓根螺釘進釘點。跨傷椎固定組（A組）僅在骨折椎的上下鄰近椎體內植入椎弓根螺釘固定，經傷椎固定組（B組）在骨折椎及上下節段均植入椎弓根螺釘。根據受傷節段的正常生理曲度將連接棒預彎并置入。兩組病例均行經傷椎椎弓根椎體內植骨，術中C臂透視了解骨折椎復位情況，將釘棒連接裝置鎖緊固定，常規留置傷口引流，清點對數后逐層縫合切口。

1.4 統計指標：統計兩組患者手術時間、術中出血量，測量并記錄兩組患者術后早期（術后1周內）及末次隨訪時的傷椎前緣高度及傷椎自身成角。采用兩樣本均數比較的t檢驗分析兩組病例的手術時間、術中出血量、術后早期及末次隨訪時傷椎前緣高度和傷椎自身成角。全部數據交由SPSS 16.0統計軟件完成，P＜0.05具有顯著性差異。

2 結 果

全部手術均由同一醫師主刀完成，術后平均隨訪11個月(8～19個月)，無1例出現內植物松動斷裂等嚴重并發癥。手術時間：A組163.5 min、B組184.2 min，P=0.19；術中出血量：A組330 mL、B組370 mL，P=0.08；術后早期傷椎前緣高度：A組88.2%、B94.7%，P=0.02；末次隨訪時傷椎前緣高度：A組79.4%、B組90.5%，P=0.001；術后早期傷椎自身成角：A組4.3°、B組3.2°，P=0.03；末次隨訪時傷椎自身成角：A組6.5°、B組4.2°，P=0.02。統計學檢驗證實：在手術時間、術中出血量方面兩組無顯著性差異；在術后早期及末次隨訪時傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，B組明顯優于A組。具體見表1，圖1～4。

表1 兩組病例的手術時間、出血量、術后早期及末次隨訪時傷椎前緣高度和傷椎自身成角

3 討 論

胸腰椎壓縮性骨折為常見的脊柱外傷，主要是由不同方向和不同層面的力共同作用于椎體所造成。目前臨床多采用后路短節段椎弓根釘固定來治療胸腰椎骨折，該方法不僅可以對骨折椎體的高度進行有效重建，還能夠間接對骨折塊進行復位，恢復脊柱的生理曲度，從而達到糾正后凸畸形的治療目的[1]。

有文獻報道跨傷椎短節段固定術后易出現骨折復位不滿意、矯正易丟失及內固定松動斷裂等不足[2-5]。由于跨傷椎固定是對骨折椎體的間接復位，椎體撐開復位后會殘留較大的空隙，后期僅被纖維結締組織充填，形成“蛋殼椎”，導致遠期傷椎高度的丟失。McLain 等[4]認為跨傷椎固定治療胸腰椎骨折后，內固定松動斷裂的發生率高達40%～45%。張貴林等[5]認為跨傷椎固定后，遠期發生內固定失敗、后凸畸形等并發癥高達21%。

生物力學研究表明，附加傷椎固定可明顯增加整個節段在屈伸、軸向以及旋轉的穩定性。Shen[6]將附加傷椎置釘的固定方式定義為“三平面固定技術”，認為傷椎置釘可產生向前的頂推力，形成三點復位作用并增加傷椎的穩定性，降低了“平行四邊形”效應。李欽亮[7]通過構建胸腰椎單純壓縮性骨折的三維有限元模型，發現傷椎置釘組的螺釘應力較跨節段固定組小，認為傷椎附加椎弓根螺釘置入可以優化內固定的載荷，減少斷釘率。

圖1 跨傷椎（T12）固定術前側位片

圖2 跨傷椎（T12）固定術后側位片

圖3 經傷椎（T12）固定術前側位片

圖4 經傷椎（T12）固定術后側位片

本次研究中，跨傷椎固定組（A組）與經傷椎固定組（B組）在手術時間、術中出血量方面無顯著性差異（P值分別為0.19、0.08）；術后早期傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，B組明顯優于A組（P值分別為0.02、0.03）；末次隨訪時傷椎前緣高度和傷椎自身成角方面，B組明顯優于A組（P值分別為0.001、0.02）。根據上述資料，我們認為隨著椎弓根螺釘固定技術的廣泛開展，手術醫師在術中植入椎弓根螺釘的技術也日趨成熟，經傷椎固定并不會顯著延長手術時間和增加術中出血量，而且經傷椎固定可顯著提高骨折椎體即刻復位效果，增加固定節段的穩定性，減少內植物失效、遠期復位丟失等并發癥。在具體操作中，術者需注意傷椎置釘的長度、直徑和置入深度，仔細分析術前CT等影像學資料，選擇椎弓根螺釘合適的直徑及長度，術中注意保持傷椎螺釘的尾端略高于上下節段的螺釘，裝入連接棒后可增加向前的頂推復位力量，進一步提高復位效果。

[1] Anekstein Y,Brosh T,Mirovaky Y.Intermediate screws in short segment pedicular fixation for thoracic and lumbar fractures:a biomechanical study[J].J Spinal Disord Tech,2007,20(1):72-77.

[2] 姬洪全,陳仲強,黨耕町,等.胸腰段骨折二次手術原因分析[J].中國脊柱脊髓,2002,12(1):70-71.

[3] 巫永軍,歷強,何浩華,等.胸腰椎爆裂骨折術后椎弓根螺釘斷裂原因分析[J].廣東醫學,2008,29(11):1828-1830.

[4] McLain RF,Sparling E,Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures. A preliminary report[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,75(2):162-167.

[5] 張貴林,榮圍威,丁占云,等.脊柱胸腰段骨折術后椎弓根螺釘斷裂及彎曲松動的原因分析[J].中華骨科雜志,2000,20(8):470-472.

[6] Shen WJ,Liu TJ,Shen YS.Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit[J].Spine,2001,26(9):1038-1045.

[7] 李欽亮,劉藝,儲朝明,等.傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎壓縮性骨折的三維有限元分析[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(39): 7226-7229.

R683

：B

1671-8194（2014）33-0071-02

佛山市順德區醫學科研基金立項課題（2013007）；佛山市科學技術進步三等獎（佛科獎字2010123）

*通訊作者