右美托咪定對軍人患者術后早期認知功能的影響

張承華,董發團,麻偉青,楊云麗,王慧明,李文鋒

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者術后常見的并發癥[1],青壯年患者也時有發生,且多見于術后早期[2]。有研究表明,右美托咪定可降低老年患者POCD的發生[3],但右美托咪定對青壯年患者術后早期認知功能的影響尚不清楚。本研究擬探討右美托咪定復合丙泊酚-芬太尼麻醉,對青年軍人患者術后早期認知功能的影響,為臨床提供參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究已獲本院醫學倫理委員會批準,并向患者履行充分的知情告知義務,患者均簽署知情同意書。選擇2013年7～12月本院收治擬行腹腔鏡下膽囊切除術軍人患者60例,均為男性；年齡18～44歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,排除有心、腦、肺等重要臟器疾病和心理疾病史患者,近1個月未用精神類藥物。采用隨機數字表法,將符合入選條件的患者配對依次入實驗組和對照組,每組各30例,兩組一般資料比較無統計學差異,有可比性。

1.2麻醉方法 所有患者術前禁食8 h、禁飲6 h,均不術前用藥。入室后開通上肢靜脈通路,實驗組麻醉誘導前采用微量注射泵經靜脈泵入右美托咪定負荷量0.8 μg/kg,15 min泵注完,隨后以0.4 μg/(kg·h)的速率靜脈輸注至術畢前30 min；對照組給予等容量生理鹽水。負荷量輸注完畢后5 min,兩組經靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg誘導氣管插管,行機械通氣。術中靜脈持續泵注丙泊酚,間斷注射芬太尼、維庫溴銨維持麻醉,維持BIS值40～60。術畢送麻醉恢復室,待完全清醒后拔除氣管導管。術后靜脈鎮痛2 d,采用靜脈輸注泵輸注芬太尼0.2～0.6 μg/(kg·h),術后疼痛評分控制在3分以下(Price-Henry疼痛評分法[4])。

1.3神經心理學測定 采用雙盲法,由經過培訓合格的醫師使用神經心理學量表中4項分測驗[5](數字廣度測驗、數字符號測驗、Stroop測驗、中文聽覺詞匯學習測驗),分別于術前1 d和術后1 d對患者進行認知功能測定。

1.4POCD評定標準 采用Z計分法[6]。將患者單項分測驗術前、術后測評值的差值除以差值的標準差,所得分值即該患者該項分測驗的Z分；各項分測驗Z分之和除以Z分標準差即為總Z分。若同一患者有至少2項分測驗的Z分≥1.96,或總Z分≥1.96,則判定該患者發生了POCD。

2 結果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、體重指數、手術時間、拔管時間比較差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組一般資料比較(n=30)

2.2兩組神經心理學量表測驗值比較 兩組術前(T0時)相比較,4項分測驗值差異無統計學意義；兩組術后(T1時)相比較,4項分測驗值差異無統計學意義(P>0.05,表2)。與本組T0時相比,對照組T1時數字廣度測驗、數字符號測驗和Stroop測驗值下降(P<0.05),而實驗組僅T1時數字符號測驗值下降(P<0.05),見表2。

2.3兩組POCD發生率比較 術后認知功能障礙發生率,對照組為20%(6/30),實驗組為3%(1/30)。與對照組比較,實驗組術后認知功能障礙發生率下降(P<0.05)。

表2 兩組不同時間神經心理學量表測驗值比較(n=30,分)

3 討論

軍人是一個特殊群體,面臨的應激因素多而復雜,長期處于慢性應激狀態[7]。本課題組前期研究工作顯示,慢性心理應激與軍人患者術后認知功能障礙有關,軍人術后認知功能障礙發生率高于非現役軍人[8]。老齡是術后認知功能障礙的獨立危險因素[9]。因此,本研究選擇18～44歲的青年軍人患者作為研究對象,排除年齡因素對研究結果的影響。

右美托咪定主要作用于藍斑核的α2腎上腺素能受體,產生劑量依賴性的鎮靜、催眠、鎮痛和抑制交感神經興奮作用,其臨床負荷劑量為1 μg/kg,起效時間約為15 min,具有雙相半衰期,分布半衰期約6 min,消除半衰期約2 h。有研究表明,老年患者使用右美托咪定劑量大于0.6 μg/kg時,易出現心動過緩或低血壓[10]。而本研究對象均為青年患者,結合預試驗結果,選用右美托咪定劑量0.8 μg/kg,于麻醉誘導前靜脈輸注,隨后以0.4 μg/(kg·h)的速率靜脈輸注,無一例發生心動過緩和低血壓。本研究采用BIS監測儀監測麻醉深度,術中BIS值維持40～60。結果表明,兩組患者術后拔除氣管導管時間無差異,提示本研究所采用的右美托咪定劑量適宜,與丙泊酚-芬太尼復合麻醉對術后麻醉蘇醒時間無明顯影響。

本研究采用測定神經心理學量表中4項分測驗(數字廣度測驗、數字符號測驗、Stroop測驗、中文聽覺詞匯學習測驗),作為觀察軍人患者術后認知功能的變化和POCD的判定指標。其中數字廣度測驗檢測集中注意力、瞬時記憶力以及抗信息干擾等能力；數字符號測驗檢測學習、知覺辨別、視覺運動協調能力；Stroop測驗通過顏色和字意干擾判斷受試者注意力水平；中文聽覺詞匯學習測驗檢測受試者的短時記憶、長時記憶和再認知記憶功能。結果顯示,術前兩組4項分測驗值差異無統計學意義。對照組術后較術前有 3項分測驗值下降,表明患者術后認知功能下降；而實驗組采用右美托咪定復合麻醉,只有1項分測驗值下降,表明右美托咪定減少了術后患者認知功能的下降。

本研究右美托咪定降低青年軍人患者術后認知功能障礙的發生率,與全承炫等[3]對老年患者的研究結果一致。手術創傷可激活機體的免疫機制和炎性級聯反應,導致大量的細胞因子產生,POCD患者血液或腦脊液中炎性細胞因子水平明顯升高[11]。Cao等[12]研究也顯示,炎性介質參與了POCD的發生。而右美托咪定具有明顯的抗炎作用[13-14]。此外,術后疼痛、睡眠周期紊亂是POCD的危險因素。右美托咪定降低患者術后認知功能障礙的發生機制尚不清楚,是否與其鎮痛、鎮靜、抗炎及降低應激反應有關,還有待進一步深入研究。

綜上所述,右美托咪定可降低青年軍人患者術后認知功能障礙的發生,減少并發癥,有助于術后康復。

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