封閉負壓引流技術在毀損性電擊傷創面修復中的應用

楊 勇,王曉娟,李先慧,張彥標,陳 偉,周 陽,劉德貴,薛 剛

電擊傷常造成組織全層甚至骨骼的毀損性損傷,早期手術不能一次到位,創面覆蓋成為問題。因此,一般要等到壞死界限清晰后再手術,這容易發生局部甚至全身嚴重感染、大出血、肢體壞死加重等,治療周期長、療效差、致殘率高。2009年3月開始我們將封閉負壓引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)引入這類創面的修復,使早期清創或截肢成為可能,VSD能及時覆蓋創面并引流,能明顯縮短療程,提高治療效果,并大大減輕醫生工作量。目前已治療33例,療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 本組33 例毀損性電擊傷患者中,男27 例,女6 例,年齡21～56 歲,平均36歲；平均入院時間為傷后第3 d,最長10 d；創面分布于全身各處,均有骨關節外露,創面最大48 cm×46 cm,最小27 cm × 19 cm。

1.2主要材料與設備 VSD敷料套包、YBDX30/0.093型可調式電動吸引器(均為成都吉泰醫療器械有限公司生產)及床旁中心負壓。

1.3方法

1.3.1術前準備及手術時機 常規抗休克、抗感染(包括抗厭氧菌)；創面保持干燥,予磺胺嘧啶銀外涂,創面常規取分泌物做細菌培養和藥敏；極化液保護心肌；糾正貧血、低蛋白血癥及電解質紊亂等。一旦病情穩定,宜盡早手術清創或截肢,盡量減少毒素吸收入血,本組最早傷后3 d手術。

1.3.2治療方法 (1)早期清創或截肢：徹底清除壞死組織及失活肌肉組織,保護重要血管、神經、肌腱,保留間生態組織,血管、神經及肌腱,盡量用周圍正常軟組織覆蓋加以保護。(2)VSD敷料覆蓋及引流：根據創面情況決定是否即刻植皮。若創面新鮮,可立即用自體網狀薄皮覆蓋,VSD敷料覆蓋加壓并引流；若確定需二期甚至三期清創,可僅用VSD敷料覆蓋及引流；或兩者兼用,即部分創面自體網狀皮覆蓋,VSD敷料覆蓋加壓并引流,另部分創面僅用VSD敷料覆蓋及引流。對于截肢創面,一般不立即封閉傷口,可先用VSD敷料覆蓋及引流,若仍有壞死組織,可二期、三期甚至四期反復用VSD敷料覆蓋及引流,直至確認壞死組織清除完畢才封閉傷口。(3)創面封閉：創面新鮮后,可分期分批植皮封閉創面或縫合截肢傷口。若有骨或關節外露,可用肌瓣覆蓋后植皮,或用肌皮瓣覆蓋。創面植皮區可用VSD敷料覆蓋加壓及引流。

2 結果

2.1治療結果 33例高壓電擊傷,首次手術平均時間為傷后第7 d,最早傷后第3 d；平均經歷手術4次,最少2次,最多5次；平均住院時間25 d,最長42 d。11例單純植皮；17例采用植皮加(肌)皮瓣消滅創面；5例單純用(肌)皮瓣修復創面。肌瓣或肌皮瓣包括:背闊肌肌瓣修復肋骨及胸膜外露1例,小腿脛骨外露、跟腱外露創面用腓腸神經營養血管皮瓣轉移修復5例,肩胛骨外露創面用對側下斜方肌肌皮瓣轉移修復3例,膝關節外露創面作股前外側皮瓣逆行轉移修復5例,顱骨外露創面行任意皮瓣轉移修復4例,吻合血管股前外側皮瓣修復前臂創面4例。17例進行截肢,其中2例行第2次截骨,1例行第3次截骨。

2.2典型病例 男,56歲,因“右上肢、腋窩及肩胛背部電擊傷后創面10 d”,由外院轉我科。查體:右前臂干性壞死,肘關節及腋窩部創面已開始溶痂。右肩胛背部創面約4%,可見部分肌肉已壞死,第7、8、9肋骨15 cm×17 cm外露(圖1、2)。經充分術前準備后,于傷后第18 d在全麻下行:(1)右上臂中下1/3截肢術；(2)右肩胛、背部及腋窩清創術；(3)腋窩局部軸型皮瓣覆蓋術。術中見截肢創面與腋窩創面相通,腋窩大血管未裸露,盡量清創后,為保護腋窩部大血管,在右胸壁設計以胸尖峰動脈皮支為血供的局部軸型皮瓣旋轉覆蓋腋窩。肩胛背部創面除肋骨暴露部位外,用取自右大腿制成的網狀皮覆蓋,均用VSD敷料覆蓋,持續負壓加壓引流。截肢創面也用VSD敷料覆蓋,VSD敷料從肱骨周圍潛在腔隙伸至腋窩,間斷負壓引流。7 d后(傷后第25 d)再次全麻下手術,見植皮及皮瓣成活,但因皮瓣下仍有較多壞死組織,皮瓣處于漂浮狀態。清除外露肋骨的部分壞死骨皮質及肋間肌肉(圖3),再次清除殘留上臂及腋窩的壞死組織,截去3 cm肱骨殘端；繼續VSD敷料覆蓋、引流。待6 d后(傷后第31 d)第3次全麻下再次清創,背闊肌肌瓣旋轉覆蓋裸露肋骨(圖4),其上植皮,VSD敷料覆蓋加壓、引流；肱骨殘端再截去2 cm,殘端封閉縫合。拆去VSD敷料及縫線,效果滿意(圖5)。

圖1 肩背部、腋窩創面

圖2 前臂干性壞死,肘部創面溶痂

圖3 第7、8、9肋骨外露,周圍植皮成活

圖4 背闊肌肌瓣旋轉覆蓋

圖5 愈合后創面

3 討論

德國 Fleischmann博士1992年首創VSD以來,國內多位學者已將其用于多種難愈性創面的修復[1],也用于電擊傷創面修復[2]。我科2009 年3月開始將VSD用于電擊傷創面的修復,取得了較好效果。總結其有以下優點:(1)使電擊傷早期清創成為可能。電接觸燒傷時熱能沿骨骼、血管、神經等傳導,深部組織損傷程度遠大于表淺組織,有漸進加重的特點[3]。傳統手術治療需等待組織壞死界限清晰,但易致局部嚴重感染,使組織壞死范圍擴大并加深,繼發血管破裂、出血等。且細菌及毒素吸收入血,導致全身感染及臟器損害,特別是腎臟[3]。之所以不能早期清創,就在于組織壞死有個漸進過程,需多次清創,無法封閉創面。VSD的出現,使電擊傷早期清創成為可能,變開放創面為閉合創面,能有效地避感染加重。(2)持續負壓能快速引流感染性炎性介質、膿液及微生物,避免對臟器特別是腎臟的損害,同時能通過改善局部微循環,促進水腫消退,刺激肉芽快速生長,使較多創面通過簡單的植皮手術就可封閉。創面植皮和引流兩不誤[4]。(3)一次封閉負壓引流可維持 7～10 d,只需保持引流通暢,不需換藥,也可邊沖洗邊引流,可明顯減輕頻繁換藥給患者帶來的痛苦,同時降低醫務人員的工作量。(4)VSD敷料雖較貴,但減少大量換藥并明顯縮短病程,患者總的住院費用反而降低。

VSD 應用于高壓電擊傷創面應注意:(1)封閉負壓引流不能代替清創。壞死的組織包括肌腱、肌肉等需通過清創手術才能清除,否則它們會堵塞引流管,引流不暢,更談不上肉芽生長。電擊傷后組織壞死有個漸進過程,需多次清創。(2)促進肉芽生長最好用間歇負壓,而植皮區負壓為持續性,可分開連接相應的負壓,臨床常合二為一,均用連續性負壓。(3)使用封閉負壓引流后,創面處于相對隔離缺氧狀態,且電擊傷后易發生厭氧菌感染,應注意觀察局部是否有發生厭氧菌感染的跡象,可同時行抗厭氧菌感染治療。(4)對于關節部位創面,最好用皮瓣或肌皮瓣轉移修復,可最大程度保留關節功能。(5)每天引流物中,會丟失大量的蛋白和電解質,故在引流的同時,應防止水電解質酸堿平衡的紊亂和負氮平衡的發生。

總之,VSD結合植皮及(肌)皮瓣用于毀損性電擊傷創面修復,使早期清創成為可能,能明顯減輕患者的痛苦,縮短療程,節約住院費用,減輕醫師的工作量,且修復效果好,操作簡單,值得臨床推廣。

【參考文獻】

[1] 關海森,王黎明,范波勝.創面封閉式負壓引流術輔助治療各種復雜創面 21例療效觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志,2011,14:25-26.

[2] 周維忠,鄧凡,杜川.封閉負壓引流技術在電擊傷創面修復中的應用[J].貴陽醫學院學報,2012,37:542-545.

[3] Herrera FA,Hassanein AH,Potenza B,et al.Bilateral upper extremity vascular injury as a result of a high-voltage electrical burn[J].Ann Vase Surg,2010,6:825.

[4] 楊勇,張彥標,王曉娟,等.VSD在創面合并感染性腔隙中的應用研究[J].西南國防醫藥,2012,22:1176-1178.