亞甲藍肋間神經阻滯聯合地佐辛胸科術后鎮痛的效果

魏智慧,趙 欣,高建華,丁麗英

胸科手術創傷較大,尤其是標準的后外側切口因有可能擠壓損傷到肋間神經,被認為是外科手術中最疼痛的切口之一,嚴重影響患者的預后,完善的術后鎮痛非常必要。目前胸科術后鎮痛多采用靜脈阿片類藥物自控鎮痛,但由于阿片類藥物的呼吸抑制作用,不能達到滿意的鎮痛效果；連續硬膜外鎮痛效果較好,但因操作難度較大不能廣泛開展；單純肋間神經阻滯因鎮痛時間較短,不能滿足患者需要。我們采用亞甲藍復合羅哌卡因肋間神經阻滯聯合地佐辛靜脈自控鎮痛的方法,探討多模式鎮痛對胸科手術患者麻醉及術后恢復影響。

1 資料與方法

1.1病例資料 本研究經醫院倫理委員會批準,術前征得患者和家屬的充分知情同意并簽字認可。2012年6月～2013年6月入住我院胸外科擬于全麻下行開胸手術的患者84例,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡30～64歲,體重50～80 kg,其中男64例,女22例。患者術前無高血壓及心臟病史,肺功能檢查:第1秒用力呼氣容積(FEV1)>1 L,用力呼氣流量(FEF25%～75%)>0.6 L/s,最大通氣量(MVV)>40%。手術種類:中下段食管癌根治術29例,肺葉切除及淋巴清掃術25例,縱隔腫物8例,膿胸病灶清除術7例,其他15例。將患者按手術先后順序編號,采用隨機數字法分為觀察組和對照組,每組各42例,兩組一般情況和手術種類差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2麻醉與鎮痛方法 患者麻醉前0.5 h肌注地西泮10 mg、阿托品0.5 mg。入室后連續監測SpO2、ECG、BP、ETCO2。麻醉誘導:靜脈注射芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg,插入雙腔支氣管導管；導管定位準確后,連接JuLin麻醉機(德國Dr?ger公司)行機械通氣。麻醉維持:丙泊酚100～200 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min),術中間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨0.03 mg/kg。觀察組:術前行手術切口及上下各一個肋間的肋間神經阻滯,每個肋間神經注射配制好的含0.1%亞甲藍(江蘇濟川制藥有限公司,國藥準字:H32024827)的0.375%羅哌卡因(AstraZeneca AB,Sweden,進口藥品注冊證號:H20100104)3～5 ml。對照組:不行肋間神經阻滯。兩組均于術畢前0.5 h靜脈注射地佐辛0.1/kg,接靜脈自控鎮痛泵,藥液配制:地佐辛40 mg+0.9%氯化鈉配成100 ml,設定背景劑量為2 ml/h,自控按壓1 ml/15 min(按壓一次給藥1 ml,間隔15 min才能進行一次有效按壓,否則是無效按壓)。囑患者術后疼痛VAS評分≥5分時按壓1次；如有效按壓2次疼痛不緩解,靜脈注射地佐辛2～5 mg。

1.3觀察指標 記錄患者麻醉前10 min (T1)、術后30 min(T2)、術后6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；麻醉蘇醒時間；記錄患者術后躁動、譫妄、寒戰、惡心、嘔吐、呼吸抑制例數及術后24 h地佐辛用量。

2 結果

2.1兩組MAP、HR比較 T1、T5時兩組間差異無統計學意義(P>0.05)；T2、T3、T4時觀察組低于對照組(P<0.05),見表1。

2.2兩組蘇醒時間等指標比較 觀察組蘇醒時間、術后24 h地佐辛用量及鎮痛泵的有效按壓次數均少于對照組(P<0.05,表2)。

表2 兩組蘇醒時間、術后24 h地佐辛用量及鎮痛泵有效按壓次數比較(n=42)

2.3兩組麻醉蘇醒期躁動、譫妄、寒戰、惡心、嘔吐的例數比較 觀察組躁動發生率較對照組低(P<0.05)；雖術后譫妄、寒戰、惡心、嘔吐例數觀察組少于對照組,但差異無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組術后躁動、譫妄、寒戰、惡心、嘔吐情況比較(n=42)

3 討論

胸科手術切口較大,術中需要撐開或切斷肋骨,常會擠壓損傷到肋間神經,未經控制的術后疼痛可導致患者不敢正常咳嗽,排痰困難,進而造成術后低氧血癥、肺不張等并發癥,還會引起病理、免疫等多方面的功能障礙,影響患者的術后恢復[1-2]。因此,良好的術后鎮痛勢在必行。臨床上可采用多種方式術后鎮痛,其中硬膜外及靜脈自控鎮痛應用較多[3-4]。國內有文獻報道,肋間神經阻滯具有較好的鎮痛作用[5-6]。本研究采用亞甲藍復合羅哌卡因肋間神經阻滯和靜脈自控鎮痛兩種方式聯合應用,并與單純靜脈自控鎮痛比較,探討多模式鎮痛的效果及對該類患者術后恢復的影響。為避免肋間神經阻滯引起的氣胸、出血、神經損傷等并發癥,我們在開胸直視下,分別于手術切口肋間、切口上下各一個肋間肋椎關節外5～8 cm肋骨下緣處行肋間神經阻滯。亞甲藍屬于鳥苷酸環化酶抑制劑的一種,與神經組織有較強的親和力,能直接阻礙神經纖維的沖動傳導,但不破壞神經的髓鞘,不會引起神經的永久損害,局部應用能發揮長效的鎮痛作用[7]；羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥,具有較強的麻醉和鎮痛作用,與布比卡因相比,心血管和神經系統毒性小,低濃度時有感覺和運動分離的作用,可應用于多種方法的術后鎮痛[8]。兩藥聯合用于肋間神經阻滯鎮痛效果較好[6]。我們應用的是0.375%濃度的羅哌卡因內含0.1%的亞甲藍以起到麻醉和鎮痛作用,術中可減少全身麻醉藥的用量,術后也能起到長時間的鎮痛效果。地佐辛是一種新型強效阿片受體激動-拮抗藥,其鎮痛強度、起效時間和持續時間與嗎啡相當而呼吸抑制等作用極小,近年來廣泛應用于術后鎮痛[9]。在胸科手術中,兩種鎮痛方法、多種鎮痛藥物聯合應用,對產生術后疼痛機制的不同層面、不同靶位予以阻滯,能減少術中阿片類藥的用量,避免術后阿片類藥的殘余呼吸抑制作用。本研究發現,觀察組術后30 min、6 h、12 h時的血流動力學穩定,術后24 h內鎮痛完善,患者安靜舒適,有效按壓次數減少,地佐辛用量減少；麻醉蘇醒時間短,蘇醒過程平穩,能順利拔管；術后躁動發生率較低。由于麻醉監護及術后觀察到位,兩組均未發生呼吸抑制。

表1 兩組各時間點MAP、HR比較(n=42)

綜上所述,亞甲藍羅哌卡因肋間神經阻滯聯合地佐辛多模式鎮痛用于胸科術后鎮痛效果完善,有利于患者術后恢復,值得臨床推廣使用。

【參考文獻】

[1] 馬翠霞.胸科患者術后疼痛的護理干預[J].海軍醫學雜志,2003,24(1):66-67.

[2] 李清.手術后鎮痛對患者細胞免疫調節的影響[J].重慶醫學,2011,40(3):290-293.

[3] 蔣暉,劉玉婷.胸科手術患者硬膜外自控鎮痛對術后呼吸功能影響的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(3):269-270.

[4] 唐麗華,焦裕霞,李東白,等.胸科手術多模式鎮痛的臨床觀察[J].中國醫師進修雜志,2011,34(20):27-30.

[5] 朱敏敏,殷曰昊,王敬,等.肋間神經阻滯聯合全麻在肺癌患者肌肉非損傷性開胸術中的運用[J].中國癌癥雜志,2010,20(5):381-384.

[6] 楊黎.肋間神經阻滯對開胸手術術后鎮痛效果觀察[J].西南國防醫藥,2008,18(6):867-868.

[7] 吳祖培,羅金珠,陳浩銘,等.布比卡因與亞甲藍胸內肋間神經阻滯在肺癌術中術后鎮痛的應用研究[J].廣州醫學,2009,40(3):39-41.

[8] 劉輝,顧連兵,辜曉嵐,等.羅哌卡因復合芬太尼用于胸科患者術后硬膜外鎮痛[J].臨床麻醉學雜志,2010,26(4):315-317.

[9] 岳修勤.地佐辛與芬太尼應用于術后靜脈鎮痛的臨床效果比較[J].中國疼痛醫學雜志,2010,16(4):255.