檢測BALF中CRP 和T細胞亞群對肺結核與肺癌鑒別診斷的意義

周 菁，肖貞良，田 坤，吳 奎，陳 章

在病理學及細菌學檢查陽性結果缺乏時，肺癌與肺結核的鑒別診斷是臨床工作中的難點之一，特別是結核球與周圍型肺癌，粟粒樣肺結核與肺泡癌，肺門淋巴結結核與中央型肺癌的鑒別。支氣管肺泡灌洗液(BALF)是通過對支氣管以下肺段或亞段反復灌洗、回收而得到的，通過對其進行一系列檢測和分析，可以早于疾病全身變化前了解局部病變的性質特點和活動程度，有助于確立診斷。本研究采用聯合檢測43例肺癌和37例肺結核患者的BALF的C反應蛋白(CRP)和T淋巴細胞亞群的方法，探討其在肺結核與肺癌鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1病例資料 20份來自健康體檢中心的健康體檢者為健康對照組，80份BALF標本來自我院呼吸內科2012年6月～2013年2月收治的患者。其中肺癌組43例(男31例，女12例)，均經病理檢查證實，并通過胸部CT、實驗室檢查等排除感染因素；患者年齡41～77(50.0±4.0)歲，其中鱗癌21例，腺癌15例，小細胞肺癌7例。肺結核組37例，經臨床確診，其中痰涂陽性13例，CT表現為結核球12例；粟粒樣肺結核8例，空洞5例，滲出性病灶12例；患者年齡18～66(32.0±5.0)歲。

1.2BALF采集 采用Olympus CV-150型電子纖支鏡，由同一檢查醫師操作，先行常規氣道檢查后，根據胸部CT提示，健康體檢者取右肺上葉開口，在刷檢或活檢前行病變相應肺段支氣管肺泡灌洗：纖支鏡前端嵌入病變所在段或亞段支氣管開口處，每次注入生理鹽水30 ml，收集灌洗液15 ml以上，30 min內送檢。

1.3CRP檢測方法 CRP采用免疫比濁法，試劑由上海藍怡科技有限公司提供，采用西門子 Bayer ADVIA 2400 全自動生化分析儀進行檢測。

1.4T淋巴細胞亞群檢測 所用試劑包括溶血素及抗體均購自法國Immunotech公司，采用美國Guave公司6HT流式細胞儀進行T細胞亞群檢測。

樣品制備：取新鮮獲得的BALF 15 ml，經尼龍網過濾掉雜質和痰液，400×g離心10 min去上清，PBS洗滌2次，混勻；每管以2×106/ml細胞數，于流式上樣管加入CD4 FITC/CD8 PE/CD3 Per-CP熒光抗體20 μl，室溫避光孵育20 min，加1∶9配制的溶血素2 ml，避光8 min，200×g離心5 min，倒掉上清液，加入PBS緩沖液2 ml，200×g離心5 min，去上清，加0.5 ml PBS緩沖液重懸細胞,同時設相對應同型對照。

以熒光微球校準流式細胞儀光路，采用cellquest pro軟件獲取與分析數據。建立FSC/SSC、SSC/CD3、CD4/CD3、CD8/CD3熒光點圖，以CD3細胞群圈門(R1)，每管獲取1萬個細胞，根據同型對照設十字門，分析T淋巴細胞表面CD3+、CD4+和CD8+抗原的表達情況。

2 結果

2.1肺結核、肺癌和健康志愿者BALF中CRP濃度及T細胞亞群比較 在BALF中，肺結核組的CRP濃度為(32.50±6.89)mg/L，明顯高于肺癌組的(5.32±1.27)mg/L和健康對照組的(4.64±1.01)mg/L(P<0.05)，肺癌組與健康對照組相比無明顯差異(P>0.05)。與肺結核組和健康對照組相比，肺癌組BALF中的T細胞亞群中CD4+細胞比例和CD4+/CD8+比值均顯著下降(P<0.05)，而CD8+比例無明顯差異(P>0.05)。各種肺癌類型之間CD4+、CD8+細胞比較無明顯差異(P>0.05)，肺結核組和健康對照組相比，沒有顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2BALF中CRP及CD4+細胞比例診斷肺結核及肺癌的敏感度和特異度 從表2可見，當BALF中CRP濃度為20.1 mg/L時，診斷肺結核的敏感度最高，為84.3%，特異度54.2%；而當CRP濃度為29.2 mg/L時，敏感度55.0%，特異度達91.4%。BALF中T細胞分類CD4+細胞比例為38.7%時，診斷肺癌的敏感度為79.0%，特異度45.1%；當CD4+細胞比例為34.2%時，診斷肺癌的敏感度和特異度分別為51.0%和87.9%。由ROC分析得出，鑒別診斷肺結核的CRP濃度最佳臨界值為20.1 mg/L，鑒別診斷肺癌的CD4+臨界值為38.7%。

表1 兩組BALF中T細胞亞群分布比較(%)

表2 BALF中CRP和CD4+診斷肺結核及肺癌的敏感度和特異度

3 討論

肺癌與肺結核同屬呼吸道常見疾病，對具有典型臨床及影像學表現的病例兩者鑒別并不困難，但對于部分表現不典型病例，特別是結核球與周圍型肺癌，粟粒樣肺結核與肺泡癌，肺門淋巴結結核與中央型肺癌的鑒別則較為困難。因此，從氣道分泌物特別是肺泡灌洗液中尋找某些具有鑒別診斷的標志物是研究的熱點之一。目前，主要的標志物研究多集中在部分腫瘤標志物、免疫細胞、炎性因子上，但多為單個標志物研究，特異性較低[1]。BALF可以直接獲得下呼吸道及肺泡上皮表面襯液，對其CRP含量及淋巴細胞亞群測定，可以更準確了解肺病變局部變化。因此，本研究通過對不同類型的肺癌及肺結核肺BALF中C反應蛋白和T細胞亞群進行聯合檢測，探討在肺癌及肺結核鑒別診斷中的意義，提高輔助診斷的特異性。

CRP是肝臟在細胞因子IL-6作用下合成的非特異性急性時相蛋白，在機體的天然免疫過程中發揮重要的保護作用。健康人血清中僅含微量CRP，當機體感染后2 h左右即可升高，感染一旦控制，CRP 水平則迅速下降。因此，CRP 的變化是反映炎癥、組織損傷程度的敏感指標之一[2]。結核病的發生、發展是炎性反應的過程，其變質、滲出、增生貫穿于疾病的整個過程。CRP的表達程度對肺結核的診斷、轉歸判斷有一定的價值。有報道肺結核患者血清CRP檢測的靈敏度在86.7%，但特異度在20%以下[3-5]。

肺癌的發生與全身和局部免疫監視功能降低有關，腫瘤免疫的主要方式之一是T細胞介導的細胞免疫。在腫瘤發生的局部，CD4+T細胞在抗原刺激下可分泌細胞因子而作用于腫瘤細胞，在早期殺傷甚至消滅腫瘤細胞。如果局部CD4+T細胞數減少造成T細胞產生細胞因子的能力下降，則對腫瘤殺傷無力，可使腫瘤細胞發生免疫逃逸，腫瘤增殖。而CD8+T細胞除分泌免疫抑制因子產生免疫抑制作用外，還可以通過與CD4+T細胞爭奪部分細胞因子來維持自身生長，造成腫瘤局部微環境內部分細胞因子耗盡，免疫功能紊亂[6-7]。

本研究結果顯示，肺結核組的BALF中CRP濃度明顯高于肺癌組(P<0.05)；肺癌組BALF中的T細胞亞群中CD4+細胞比例和CD4+/CD8+比值顯著下降(P<0.05)，而CD8+比例無明顯差異(P>0.05)，各種肺癌類型之間CD4+、CD8+細胞比較無明顯差異(P>0.05)。診斷肺結核時，BALF中CRP濃度為29.2 mg/L時特異性最高，為91.4%；診斷肺癌時，BALF中T細胞分類CD4+細胞比例為34.2%時特異性最高，為87.9%。

這說明，當機體受到微生物感染時，CRP作為一種感染急性時相反應蛋白，在局部病灶濃度升高，激活補體和加強吞噬作用，從而清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，因此，對肺部感染性疾病如肺結核的診斷敏感性較高；而肺癌患者局部BALF中卻少有CRP的升高。同時，肺癌患者在早期全身免疫功能下降不明顯時，局部免疫功能的下降可能造成腫瘤增殖，通過BALF中T細胞亞群分析，可以早于全身免疫功能紊亂之前發現局部免疫功能的變化，便于腫瘤的早期發現。測定BALF中T細胞亞群的變化，也可為腫瘤的診斷提供線索。

本研究說明，聯合檢測分析BALF中CRP濃度和T細胞亞群，可作為診斷困難的肺結核與肺癌鑒別診斷的輔助手段之一。

【參考文獻】

[1] Bircan A,Kaya O,Gokirmak M,et al.C-reactive protein,leukocyte count and ESR in the assessment of severity of community acquired pneumonia[J].Tuberk Toraks,2006,54:22-29.

[2] Melbye H,Amundsen K,Brox J,et al.The association between self-reported symptoms of recent airway infection and CRP values in a general population[J].Inflammation,2012,35(3):1015-1022.

[3] Caner SS,Koksal D,Ozkara S,et al.The relation of serum inter-leukin-2 and C-reactive protein levels with clinical and radiological findings in patients with pulmonary tuberculosis [J].Tuberk Toraks,2007,55(3):238-245.

[4] 鄭曉麗,黃震英,樊琳.血清ADA 和CRP 聯合檢測對肺結核診斷及鑒別診斷的臨床價值[J].現代檢驗醫學雜志,2005,20(2):53-55.

[5] Garcia-Pachon E,Soler MJ,Padilla-Navas I,et al.C-reactive protein in lymphocytic pleural effusions:a diagnostic aid in tuberculous pleuritis[J].Respiration,2005,72(5):486.

[6] Hu Z,Lin D,Yuan J,et al.Overexperssion of osteoponin is associated with more aggressive phenotypes in human non-small cell lung cancer[J].Clin Cancer Res,2005,11(13):4646-4652.

[7] Albertsson PA,Basse PH,Hokland M,et al.NK cells and the tumor microenvironment:implication for NK cell function and anti-tumor activity[J].Trends Immunol,2003,24(11):603- 609.