阿替普酶溶栓治療ST段抬高型心肌梗死的臨床評價

任學良，張吉廷

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心內科急危重癥之一，是由于冠狀動脈嚴重狹窄或急性閉塞，使心肌組織由于嚴重缺血、壞死，常伴有胸痛、急性循環障礙、心電圖的ST段抬高及血清心肌標志物的升高[1]。 STEMI生后，心肌因缺血、缺氧及代謝產物的堆積而發生壞死，導致心功能不全及惡性心律失常 ，死亡率很高。STEMI的治療目前首選PCI，但針對基層醫院，大多無條件完成急診PCI情況下，仍主要首選溶栓治療作為開通冠脈的主要手段，目的在于在最快時間內恢復閉塞血管的供血，緩解患者的缺血癥狀，避免出現不可逆的損傷。阿替普酶(rt-PA)是目前臨床上常用的改善STEMI癥狀和結局的溶栓治療藥物，可使閉塞的血管再通，改善心肌組織壞死，恢復心肌再灌注，具有溶栓活性高、副作用小的優點。本研究旨在探討比較實施rt-PA溶栓治療和尿激酶溶栓治療對STEMI患者的臨床療效，分析其安全性，為臨床的合理治療提供依據。

1 資料與方法

1.1病例資料 選取我院2010年1月～2014年1月收治STEMI住院患者126例，所有患者的臨床癥狀、心電圖及心肌酶學檢測結果符合中華醫學會心血管病學分會制定的STEMI診斷標準，其中男73例，女53例，年齡49～77(63.8±11.5)歲。將患者按就診順序隨機分組為rt-PA組和UK組，每組63例，兩組在性別、年齡、病情和既往病史等方面比較無顯著性差異(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會同意批準，用藥前均向患者及委托人進行知情告知溝通，并均簽署書面知情同意書。

1.2病例納入標準[2](1)持續的缺血性胸痛時間>30 min，舌下含服硝酸甘油不緩解； (2)心電圖≥2個相鄰導聯ST段在肢體導聯抬高≥0.1 mV，在胸導聯抬高≥0.2 mV者； (3)發病時間<12 h；(4)年齡<75歲；(5)無溶栓禁忌證。

1.3治療方法 兩組溶栓前均給予阿斯匹林0.3 g、氯吡格雷0.3 g嚼服，阿托伐他汀40 mg口服等常規治療。UK組：給予尿激酶(商品名洛欣，廣東天普生化醫藥有限公司，國藥準字H44024035)2萬U/kg，最大不超過150萬U，加入生理鹽水100 ml中0.5 h內滴完，6 h后予以低分子肝素5000 U，1次/12 h，治療5～7 d。rt-PA組：給予阿替普酶(商品名愛通立，德國勃林格殷格翰藥業公司，國藥準字S20020034)溶栓，溶栓前以肝素5000 U靜脈推注，隨后以阿替普酶15 mg靜脈推注，在隨后30 min內繼續靜脈滴注阿替普酶50 mg，之后1 h內滴注阿替普酶35 mg；繼續持續泵入肝素，將APTT控制在60～80 s，并在48 h后改低分子肝素抗凝3～5 d。

1.4觀察指標 胸痛緩減率、溶栓成功率及出血不良應發生率。冠脈開通(溶栓成功)判定標準[3]： (1)溶栓后2 h內胸痛基本緩解或完全消失； (2)溶栓后2 h內心電圖抬高的ST段下降≥50%；(3)CK-MB酶峰提前到14 h內；(4)2 h內出現再灌注心律失常。前述4項指標中有≥2項者判定冠脈再通，但第(1)項與第(4)項指標組合不能判定為冠脈再通。

2 結果

2.1兩組胸痛緩解率比較 溶栓后2 h，rt-PA組胸痛緩解46例，緩解率達73.0%；UK組胸痛緩解32例，緩解率50.8%，rt-PA組較UK組胸痛緩解率顯著提高(P<0.05)。

2.2兩組冠狀動脈再通情況比較 經溶栓治療后，rt-PA組冠狀動脈再通50例，再通率達79.4%；UK組再通34例(54.0%)，rt-PA組較UK組再通率顯著提高(P<0.05)。

2.3兩組出血不良反應比較 UK組總出血不良反應發生率30.2%，其中嚴重或致命性出血(腦出血)2例達3.2%；rt-PA組總出血不良反應發生率11.1%，無嚴重或致命性出血發生。rt-PA組的總出血不良反應發生率明顯低于UK 組(P<0.01，表1)。

表1 兩組出血不良反應的比較[例(%)]

3 討論

STEMI是由冠狀動脈粥樣斑塊的不穩定、破裂，從而誘發血小板、紅細胞聚集形成血栓，造成相應冠脈嚴重狹窄或閉塞，冠脈血供急劇減少或中斷，相應的心肌組織持續性急性缺血、壞死的心內科急危重病癥。STEMI的治療原則強調盡快開通閉塞血管，恢復心肌血液灌注。當前國內外針對STEMI，均將急診PCI作為首選開通冠脈的手段，但限于我國的經濟不均衡性，很多基層并無條件進行急診PCI或無法及時轉入能進行急診PCI的醫院，溶栓治療則成了目前基層醫院開通閉塞冠脈最容易實施、最有效的方法。

阿替普酶是第二代溶栓藥物，是一種纖溶酶原激活物，其作用機制是激活血栓中的纖溶酶原成為有活性的纖溶酶，降解網狀不溶性纖維蛋白，使血栓溶解[4]。由于阿替普酶能選擇性激活血栓表面的纖溶酶原，而不激活血液循環中的纖溶酶原，對整個凝血系統的作用輕微，故出血不良反應的發生率較低。且rt-PA不具有抗原性，可多次重復使用。在本研究中，對比分析阿替普酶與尿激酶溶栓治療效果，結果表明阿替普酶具有更好的血管開通效果(79.4% vs 54.0%)，且出血不良反應的發生率更低(11.1% vs 30.2%)，未發生嚴重或致命性出血，證實了阿替普酶溶栓治療的有效性及安全性。

綜上所述，相對尿激酶而言，阿替普酶溶栓治療STEMI有更高的閉塞血管再通率，且出血不良反應少，臨床療效顯著。在無法開展急診PCI的醫院中應該積極進行推廣，以提高臨床救治的效果，挽救患者的生命，改善患者的預后。

【參考文獻】

[1] 王吉耀.內科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2010:301-302.

[2] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].2版.北京：人民衛生出版社，2007:118-119.

[3] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京：人民衛生出版社，2005:1488-1489.

[4] 劉紹義，杜保全，楊春龍，等.rPA聯合還原型谷胱甘肽在急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察[J].河北醫學，2013，19(8)：1142-1144.