肺炎克雷伯菌超廣譜β-內酰胺酶的檢測及耐藥特性分析

蔡敏琪，何宇佳，孟 鋮，農樹紅

近年來，細菌耐藥性問題正日益成為全球醫藥界關注的焦點，肺炎克雷伯菌是造成醫院感染的主要致病菌[1]，在我院，肺炎克雷伯菌是住院患者感染性疾病的主要革蘭陰性菌。院內感染已經是醫院臨床工作中較為棘手的問題，而院內感染細菌主要是革蘭陰性菌。隨著頭孢菌素類抗生素的廣泛應用，人類在治療感染方面取得了巨大的進步，然而細菌耐藥性日益凸顯，成為一個較為嚴峻的問題，其中產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)是細菌的主要耐藥機制之一，這給臨床治療院內感染帶來了極大的困難[2]。 產超廣譜β內酰胺酶的細菌分離率較高，這類細菌感染已成為一個全球性的問題[3]。了解這類細菌的耐藥性及分布趨勢，對臨床用藥具有極大的指導意義。為此，本研究分析我院近兩年所分離肺炎克雷伯菌產ESBLs及分布情況，探討細菌耐藥譜的變遷，為臨床合理應用抗生素提供依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 均為2012年1月～2013年12月從我院住院患者的痰液、中段尿液、咽拭子、分泌物等各類臨床標本中分離的肺炎克雷伯菌共182株，檢驗科微生物室對分離到的細菌及真菌判定其是否為致病菌根據《全國臨床檢驗操作規程》第3版中的相關標準。由微生物室的專業人員采用常規生化反應并依據《全國臨床檢驗操作規程》第3版中的相關操作規程[4]，對分離到的細菌菌株進行鑒定，保存于半固體培養基中。

1.2質控菌株 由云南省臨檢中心提供的肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.3菌株鑒定及藥敏試驗 采用珠海迪爾生物科技有限公司生產的半自動細菌鑒定及藥敏分析系統進行菌株的鑒定及藥敏分析，部分藥敏結果采用紙片法補充。對半自動鑒定法提示產ESBLs的可疑菌株，采用NCCLS 1999年版推薦的紙片擴散確證法進行確證。

1.4統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行細菌統計，結果以株和百分率表示，進行數據分布的統計學描述。

2 結果

2.1菌株分離結果 共分離鑒定出肺炎克雷伯菌182株，2012年113株，2013年69株。其中2012年檢出產ESBLs肺炎克雷伯菌的菌株52株，陽性率為46.0%；2013年檢出46株，陽性率為66.7%。標本來源：痰液57株，中段尿62株，咽拭子25株，分泌物26株，膿液9株，穿刺液3株；各科室標本分布情況：腦外科52株，泌尿外科40株，感染科35株，燒傷科22株，骨關節10株，其他科室23株。

2.2藥敏試驗結果 分離的182株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素如亞胺培南敏感，對氨基糖苷類、喹諾酮類以及頭孢菌素類抗生素輕度耐藥，對氨芐西林則嚴重耐藥(表1)。

2.3產ESBLs肺炎克雷伯菌藥物敏感性分析 產ESBLs肺炎克雷伯菌的藥敏試驗結果顯示，2012～2013年本院檢出的98株產ESBLs肺炎克雷伯菌對美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁和阿米卡星敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦、諾氟沙星、環丙沙星、氨曲南等輕度耐藥，而對頭孢洛克、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢唑啉嚴重耐藥。見表2。

表1 肺炎克雷伯菌的藥物敏感率分析(n=182，株)

表2 產ESBLs肺炎克雷伯菌的藥物敏感性分析(n=98，株)

3 討論

肺炎克雷伯菌廣泛分布于自然界水和土壤中，是人類呼吸道的常居菌。約30%的肺炎克雷伯菌可產生ESBLs。在本院2012～2013年臨床送檢標本中，共分離出致病菌2180株，其中肺炎克雷伯菌182株，產ESBLs的98株。經調查本院產ESBLs的總檢出率為53.6%，主要分布于腦外科、泌尿外科、感染科、燒傷科，與這些患者患有的基礎疾病以及身體基本狀況弱、病情復雜多變有關。由于這些科室的侵襲性操作比較多，以及病情突發狀況嚴重，加之激素、抗生素的大量使用，使患者體內的菌群失調[5]，代謝紊亂，為條件致病菌的感染創造了條件，造成臨床上多重耐藥病菌感染的情況逐年上升。

多重耐藥菌是指有多重耐藥性的病原菌，定義為一種微生物對3類或3類以上抗生素同時耐藥。由于不合理的使用抗生素，導致細菌的耐藥性增強，多重耐藥性細菌在臨床的感染率越來越高，給臨床用藥帶來了困難[6]。其中肺炎克雷伯菌出現的產ESBLs型是臨床上多個科室耐藥細菌感染的主要類型。ESBLs是由質粒介導的能使細菌對大多數青霉素類、頭孢菌素類和單酰胺類抗菌藥物耐藥的一類酶[7]，產ESBLs菌可通過攜帶ESBLs的質粒基因接合、轉化和轉導形式在細菌之間傳播，引起醫院病房耐藥株擴散，使許多的細菌產生嚴重耐藥。

本院2012～2013年產ESBLs的肺炎克雷伯菌感染率逐年上升，使得臨床上多重耐藥菌群的感染率也逐年呈現上升趨勢。182株肺炎克雷伯菌在臨床上的藥敏結果分析顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的抗生素敏感，而對喹諾酮類以及氨基糖苷類等抗生素都出現了不同程度的耐藥，尤其是對氨芐西林呈現出嚴重的耐藥現象。而產ESBLs的肺炎克雷伯菌僅僅是對碳青霉烯類的抗生素敏感，對于目前臨床上廣泛使用的第三代頭孢菌素類出現了大幅度的耐藥現象。提示臨床上多重耐藥菌的感染情況已經是非常嚴峻，頻繁更換抗生素或是聯合應用抗生素都會加速多重耐藥菌的感染，從而延長患者的住院時間，并影響病情的恢復。因此，合理使用抗生素可降低多重耐藥菌感染的幾率，也是有效預防產ESBLs細菌感染的有效措施，從而減少醫院感染的發生。

【參考文獻】

[1] Pitout JD,Thomson KS,Hanson ND,et al.Plasmid-mediated resistance to expanded-spectrum cephalosporins among Enterobacter aerogenes strains[J].Antimicrob Agents Chemother,1998,42(3):596-600.

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[3] 趙春燕,賈建俠,趙秀麗,等.產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌感染干預效果的研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(12):2693-2695.

[4] 葉應撫,王毓三,申子瑜,等.全國臨床檢驗操作規程[M].3版.北京:中華人民共和國衛生部醫政司,2006:919.

[5] 陳永清,張麗麗,王育英,等.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌3年藥敏結果分析[J].首都醫科大學學報,2000,4(21):295-297.

[6] 張亞莉,史占軍,李中齊,等.大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶菌株的耐藥性監測[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(3):331-333.

[7] 郭強忠,何林,唐曙明,等.17株肺炎克雷伯菌的耐藥性分析[J].檢驗醫學,2006,21(4):425-426.