電子病歷質量管理系統在我院的應用

陽 紅,張 彥,樊 宏,湯雯靜

規范病歷書寫和加強運行病歷質量的監控,是醫療質量管理的重要環節；病歷質量是醫療質量的基礎,病歷質量的監控與管理是提高醫療質量的重要手段。目前,電子病歷系統在醫院基本普及,但電子病歷質量監控相對滯后,電子病歷質控基本還停留在傳統紙質病歷時代歸檔的終末審核模式。雖然質控醫師可隨機網上抽查醫生病歷書寫情況,但如果不能利用信息標準化管理與數據庫糾錯功能,在占用大量人力精力的同時,質控質量還與質控醫師個人掌握國家、軍隊相關規范水平相關,甚至出現由于質控醫師理解誤差,造成整個醫院病歷某項信息填寫長期錯誤。2013年初,我院委托天津市百泰網絡科技有限公司開發了“病歷質量管理系統”,經過1個月試運行,7月正式投入使用。該系統通過數據庫校對分析、醫生運行行程、運行檢測行程、醫生終末行程、終末審核行程、隨機終檢行程、只讀終末行程,對病歷進行全過程、全方位質控,取得較好效果[1]。現將我院利用該系統加強電子病歷管理情況報告如下。

1 電子病歷質量管理系統的結構(圖1)

圖1 電子病歷質量管理系統結構圖

2 病歷質量管理系統的特點

2.1“電子病歷質量管理系統”介入病歷形成全過程 在病歷形成過程中,該系統運用數據庫對病歷形成時間、項目填寫進行監測、檢測；實時提醒、更正；醫生、科室和質控部門適時交流互動；完成終審病歷統計分析。使病歷質量管理真正實現了“事先提醒、事中監控、事后分析”,克服了傳統的病歷質量管理中主要進行事后質量管理部分(抽樣)醫療質量檢查,管理控制效果差；病歷質量問題檢查出來后,患者已經出院,管理時效差這兩大問題。

2.2充分利用電子病歷數字化的特點 輔助臨床醫生規范、準確的完成病歷文書書寫的同時,利用結構化電子病歷的特點,實現了對病歷內容書寫時的一致性、關聯性與時限性的控制與管理,為醫院病歷管理從基本的格式內容規范化,提升到醫療質量管理的規范化奠定了基礎[2]。

2.3病歷質量管理系統能自動進行必填項目與邏輯關系的校驗 對電子病歷內容的書寫時限進行監控,當醫生超時未填寫相應內容時,會自動檢測并提醒醫生；病歷提交時能自動進行必填項目與邏輯關系的校驗,實現真正意義上的病歷質量監控工作,使醫生能夠投入更多時間到臨床醫療工作中,形成電子病歷時代下病歷質量控制的新模式。

2.4在不同用戶的功能權限上,將人員職能進行區分 依據三級質控體系設計,為醫生、科室和質控部門分別提供不同管理權限[3]。

2.5具備電子病歷的數據接口 能夠與“軍衛一號”系統實現無縫的數據聯接。

3 病歷質量管理系統主要功能

3.1數據庫 該系統根據國家、軍隊與地方衛生管理機關的制度規范,內置了病歷質量管理檢測缺陷數據庫,可自行維護缺陷條件,同時可針對不同科室和質控需求定制各類檢測方案庫,從而在計算機自動檢測、計算機輔助人工檢測時,大幅提高檢測效率。

3.2高效的內涵質量檢測工具 (1)實現對病歷內容信息的全面動態監控,對相關病歷文書、記錄完成的時間進行全面時限監控。(2)臨床醫生開機動態提示,督促醫生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告,按監控提示,自行糾正病歷問題,實現病歷質量持續過程,把質量問題解決在患者住院過程中。(3)進行缺項監控,在輸入電子病歷的同時,對于需要輸入的病歷項目,自動檢測缺項,提示和要求醫務人員按要求完成病歷項目輸入,實現病歷無缺項,無須事后檢查。

3.3質檢計劃功能 該系統實現了檢測方案的合理制定,提高了檢測覆蓋率。系統能夠根據醫生、科室、病種、患者身份、住院天數、病歷類型、歷史質量排名等各類條件,輔助生成不同側重的質檢計劃,實現檢測方案制定的科學與合理性[4]。

3.4全面的病歷數據集成與輔助信息展現 系統不僅可高效地關聯查看病歷數據信息,同時可與醫院的PACS、心電圖、紙質病歷電子圖形化等系統建立接口,方便用戶在進行病歷信息瀏覽與檢測的同時,直接關聯調閱影像與原始文件掃描圖像信息,以實現全面瀏覽與高效檢測。同時,系統具有與醫院合理用藥等工作系統的標準接口,可在用戶瀏覽病歷信息的同時,關聯調取與顯示相關數據信息,進一步簡化用戶操作使用,方便檢測工作和提高效率。

3.5加強質檢醫師與臨床醫師間的互動 系統支持質檢醫師與撰寫病歷醫師之間的文字信息交流和病歷調整指導文檔的交互,每份病歷的缺陷信息和缺陷的修正情況均可實時通知到對應的系統用戶,方便了管理雙方的互動,加強了交流與溝通。

3.6完善的質量跟蹤分析與統計 系統針對醫生、科室、質檢室以及主管領導等不同用戶,針對在院運行、終末等不同環節,以及不同病歷類型等各個方面,提供全面、實時的病歷質量跟蹤、分析與統計功能[5],并對電子病歷進行自動評分分級,實現病歷評分分級的科學、高效率管理。

4 系統應用效果

該系統的應用提高了醫生利用新版電子病歷系統書寫病歷的效率,為臨床科室和質控部門提供了高效的運行病歷與終末病案的質量檢測工具。使科室運行病歷檢測覆蓋率由原來的18%提高到45%以上,并對重點關注的死亡病歷、輸血、術前討論、二次手術等各種重要檢測點,以及單項否決檢測項目,實現了100%覆蓋,同時終末甲級病案也由原來的86%提升到96.5%,實現了“事先提醒、事中監控、事后分析”的應用目標,用終末質控轉變為環節質控的方式,加強了病歷內涵質量監測的管理目標。

加強運行病歷質控促進了醫療核心制度的貫徹落實,尤其是三級查房、交接班、疑難病歷討論、臨床用血審核等醫療核心制度；加強質控重點管理提高了臨床醫師規范書寫病歷的能力；質量管理科通過制定管理規定、開展操作培訓、重點抽查與督導、現場協助分析等多種形式,進行病歷書寫的管理與監控,提高了臨床醫師對病歷書寫的重視程度,提高了病歷書寫技能[6]；加強病歷書寫內容的完整性、規范性、及時性、準確性督導質控,促進了臨床各專業、各科室質控小組人員對運行病歷內涵質量質控認識的提高。

5 體會

電子病歷的核心價值是滿足臨床診療現場的信息需求,并能夠有效地改善醫生的臨床決策支持,開放式結構化數據錄入使臨床描述信息結構化,并使臨床醫療和科研活動充分利用這些數據成為可能[7]。該系統應用以來,雖然成效顯著,對于提高全院電子病歷的質量發揮了積極作用,但是,也出現了一些新問題:一是可能增長醫生的依賴性:三級動態監控可有效保證病歷質量,但負面效果是降低了醫生自主學習、提高首次病歷書寫準確性的積極性。二是合法規范的同時,合理性受到影響:如完成時限問題,外科醫生有時多臺手術連臺,不可能停下手術書寫病歷,雖然人工可更改系統自動評分,但須醫生申訴,給主治醫生增加了工作量,分散了精力。在質量管理體制上,如何利用電子病歷系統建立科學、有效、公平的質控指標體系及考核系統,仍然需要不斷完善,才能切實提高電子病歷質量,發揮電子病歷在質量控制中的作用[8]。目前病歷質量管理系統與我院電子病歷系統融合監控運行時間不長,還有待進一步實踐和完善。

【參考文獻】

[1] 伍姍姍,楊旭麗.病歷書寫質量控制[J].中國病案,2009,10(1):14.

[2] 馬錫坤,于京杰,楊霜英,等.電子病歷系統的集成和建設[J].中國醫療設備,2012,27(1):59-60.

[3] 姜平,楊國士.基于IT技術的病歷質控的應用[J].解放軍醫院管理雜志,2012,19(4):362-364.

[4] 劉云,談劍平,馮源,等.電子病歷環節質控點的設置及其在質量控制中的作用研究[J].中國醫院管理,2012,32(1):54-55.

[5] 龐娟,李海波.電子病歷質量控制系統的設計[J].當代醫學,2009,15(4):17-18.

[6] 梅晶,王琳.從病歷質量看住院醫生培養中的問題[J].重慶醫學,2011,40(16):1614-1615.

[7] 劉陽,曾凡,黃昊,等.電子病歷的臨床決策支持[J].重慶醫學,2009,38(21):2662-2663.

[8] 陳敏,曾宇中,王春容.基于醫療信息技術的醫療質量管理研究[J].中國醫院管理,2011,31(2):52-53.