667例住院患者營養風險篩查和營養支持情況的研究

王 柯，周 蕓，翟興月，李 芳，董麗敏，張 夏

(大連醫科大學附屬第二醫院臨床營養科，遼寧 大連 116027)

營養不良對臨床結局的不利影響已經達成共識，但住院患者中潛在的一部分患者雖然此刻沒有出現營養不良，但由于疾病特點、應激水平和治療實施等因素，患者的營養消耗大于攝入，若不能及時發現并采取適當的營養支持，也將對包括感染相關并發癥、住院日和費用等臨床結局產生負面影響，這一部分患者為有營養風險者。國內多項研究顯示，我國住院患者營養風險發生率為20.1%～33.9%，其中及時接受營養支持的患者比例為30.7%～36.0%[1-3]。本研究對住院患者的營養風險發生率和營養支持情況進行調查，為進一步研究提供依據。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取大連醫科大學附屬第二醫院2011年3月普外科、胸外科、神經內科、腎內科、呼吸內科和消化內科新入院患者667例，男290例，女377例，年齡18～80(56.8±0.6)歲(表1)。

1.2方法 應用營養風險篩查(nutrition risk screening，NRS)2002方法[4]，其中體質量指數(body mass index，BMI)采用陳春明[5]的標準：BMI<18.5 kg/m2為營養不足；18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2為正常；24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重；BMI≥28.0 kg/m2為肥胖，其余內容與NRS2002方法一致。

所有符合NRS2002納入標準的患者于入院第2日前，由經過統一培訓的醫師和護士采用統一問卷完成篩查。普外科患者入院7 d后重復篩查一次。NRS2002內容為BMI、近期體質量變化或膳食攝入變化、疾病嚴重情況三個方面，每方面按照嚴重程度評1～3分，患者年齡>70歲，要在總分上加1分。身高和體質量采用RGZ-120型身高/體質量計測定(上海九峰衡器廠)，精度經過校正達0.5 cm和0.1 kg。NRS2002評分≥3分者為存在營養風險，與營養不足者(BMI<18.5 kg/m2)應接受營養支持。

所有篩查患者出院后，通過網上病案系統查閱病歷統計營養支持情況。營養支持包括應用腸外營養(parenteral nutrition,PN)和(或)腸內營養(enteral nutrition,EN)，PN指使用了脂肪乳、復方氨基酸注射液和(或)全合一營養液(卡文，華瑞制藥有限公司)，EN指使用整蛋白制劑或要素制劑。

1.3統計學方法 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表1 667例新入院患者的一般資料

2 結 果

2.1營養風險和營養不足發生率 NRS2002評分≥3分者108例(16.9%)，營養不足40例(6.0%)(表2)，其中普外科和胸外科50例(46.3%)，神經內科、腎內科、呼吸內科、消化內科58例(53.7%)。普外科患者入院1周后進行復篩，新增NRS2002≥3分者33例(10.1%)。普外科住院患者兩輪篩查后，NRS2002≥3者共計75例(23.0%)，不同疾病營養風險發生率不同，差異有統計學意義(χ2=161.2,P<0.01)(表3)。

表2 患者入院NRS≥3分的科室分布 [例(%)]

表3 普外科患者NRS≥3分的疾病分布 [例(%)]

2.2營養支持情況

2.2.1營養支持率、支持途徑和時間 只有普外科和胸外科應用了營養支持，本研究中NRS2002<3分者無營養支持。入院篩查NRS2002≥3分者中，應用營養支持的有17例(15.74%)。普外科患者入院7 d后復篩新增33例NRS2002≥3分者中，應用營養支持的有16例(48.5%)。在此將兩輪篩查數據合并統計(表4)。

表4 NRS2002≥3分營養支持情況 [例(%)]

EN：腸內營養；PN：腸外營養

2.2.2PN支持內容 普外科和胸外科兩輪篩查NRS2002≥3分者中應用PN支持的患者統計顯示：共計24例，其中應用卡文3例(12.5%)，氨基酸+脂肪乳8例(33.3%)，單用脂肪乳12例(50%)，單用氨基酸1例(4.2%)(表5)。

表5 NRS2002 ≥ 3分PN支持內容 (例)

3 討 論

本研究結果顯示，6個科室住院患者在入院時發生營養風險的總比例為16.2%，這與國內權威研究數據存在差距[1]。由于NRS2002評價系統與疾病種類和患者營養狀態密切相關，這種差距可能與大連醫科大學附屬第二醫院收治的重癥患者比例不高，而同時患者自身營養狀態較好有關。新入院患者中，腎內科營養風險發生率最高(31.6%)是因為收治尿毒癥患者多，普外科發生率最低(12.9%)則是由于非消化系統疾病比例較高。本研究結果顯示，普外科胃腸和肝膽胰患者營養風險發生率分別為68.6%和58.7%，提示營養醫師應對高風險科室和病種給予更多關注。手術患者術后發生營養風險的概率非常高，如何提高圍術期營養支持的水平是今后工作的重點之一。

由于NRS2002是基于128個臨床隨機對照研究所得，被認為比其他營養評估工具具有更高的靈敏度和特異度。中華醫學會腸外腸內分會推薦[6]：NRS 評分方法是有關腸外腸內營養支持適應證的有用工具。本研究結果顯示，住院患者中沒有營養風險的患者均沒有被給予營養支持，但同時只有25.4%的存在營養風險患者被給予了營養支持。而且，所有的營養支持均來自于手術科室，這與國內其他研究所得數據差異較大[2]。臨床醫師尤其是內科醫師臨床營養知識與意識不足是造成這種現象的直接原因，應引起重視。而營養支持技術誕生于普外科，且外科手術導致患者不能正常進食的情況較常見，應用PN和(或)EN的機會多，因此外科醫師在營養支持工作方面優于內科醫師。但外科醫師營養支持方案制訂仍存在很多不規范之處。

營養支持根據途徑分為PN、EN和PN+EN，原則是只要患者存在部分胃腸道消化吸收功能應盡可能首先考慮EN支持，無法應用EN或EN攝入不足時使用或補充PN[7]。另據文獻報道，美國國內接受EN與PN的患者比例大約為10∶1，歐洲的比例大約為2.5∶1，中國比例約為1∶20[8]，本研究數據為1∶1.7。雖然進步明顯，但不足依然存在。PN應用比例高與外科醫師消化系統術后等待“排氣”的觀念有關，且對EN更為重要的功能——維持腸道黏膜屏障認識不足。此外，缺乏熟練的EN支持途徑建立技術是另一個重要原因。在PN支持方面，存在單用脂肪乳或氨基酸輸注現象。這都說明營養支持的合理、規范應用仍是亟待解決的臨床問題。

綜上所述，大連醫科大學附屬第二醫院營養支持水平與國內先進地區存在很大差距，無論是在應用率還是合理性方面都迫切需要改進。這一局面有多方面原因。成立包括由臨床醫師、營養醫師、藥劑師和護士共同組成的營養治療小組，為患者提供營養風險篩查、營養狀態評價、營養支持方案制訂和支持后評估的個體化方案，應是未來努力的方向。

[1] 蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國東、中、西部大城市三甲醫院營養不良(不足)、營養風險發生率及營養支持應用狀況調查[J].中國臨床營養雜志,2008,16(6):335-337.

[2] 曹翔，蔡東聯，張玉珍,等.3567例住院患者營養風險篩查和營養治療率的研究[J].醫學研究雜志,2010,39(2):51-53.

[3] 蔣朱明,于康,朱賽楠,等.我國東、中、西部中小醫院住院患者營養不良(不足)、營養風險、超重和肥胖發生率及營養支持應用狀況調查(中期小結)[J].中國臨床營養雜志,2008,16(6):338-340.

[4] Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN guidelines for nutrition risk screening 2002[J].Clin Nutr,2003,22(4):415-421.

[5] 陳春明.中國成人體質指數分類的推薦意見簡介[J].中華預防醫學雜志,2001,35(5):349-350.

[6] 蔣朱明.臨床診療指南腸外腸內營養分冊(2008版)[M].北京:人民衛生出版社,2009:19-20.

[7] 于康.實用臨床營養手冊[M].北京:科學出版社,2010：228.

[8] 蔣朱明,吳蔚然.腸內營養[M].2版.北京:人民衛生出版社,2002:2-3.