部分無管化與留置造瘺管經(jīng)皮腎鏡治療腎及上段尿路結(jié)石的研究

周 浴，張少峰，賈洪濤，甘 偉，羅茂華

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院泌尿外科，湖北 十堰 442000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前臨床一線常用于治療上尿路結(jié)石的主要方法，是目前臨床治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的重要治療手段。傳統(tǒng)PCNL術(shù)畢，為了促進(jìn)腎臟引流，多在穿刺口置腎造瘺管，同時(shí)壓迫穿刺通道，起到止血的效果。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)以及碎石設(shè)備的發(fā)展和改進(jìn)，有些學(xué)者開始嘗試在一些不復(fù)雜的手術(shù)中，使用部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(microchanne percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)，即在PCNL術(shù)畢，不再放置腎造瘺管，而改為放置雙J管或者輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行引流[1]。MPCNL由于經(jīng)皮腎的通道較小，降低了對(duì)腎臟的損傷，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥(如大出血)發(fā)生率。為了進(jìn)一步探討MPCNL治療上尿道結(jié)石的優(yōu)勢(shì)，本研究采用MPCNL治療57例上尿道結(jié)石患者，獲得較好療效，并與同期采取PCNL治療上尿道結(jié)石的同病種患者進(jìn)行對(duì)照研究，分析MPCNL的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2008年2月至2013年1月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石并擬行PCNL術(shù)的患者109例。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石直徑均不足3 cm；②經(jīng)術(shù)前檢查，判斷術(shù)中需要1～2個(gè)穿刺通道；③估計(jì)手術(shù)時(shí)間較短；④判斷無嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠婦女；②伴有凝血功能障礙者；③合并嚴(yán)重心、肝、腎等合并癥。109例患者均擬行PCNL手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢測(cè)尿常規(guī)、肌酐、尿素氮等，行泌尿系彩色超聲多普勒，均簽署知情同意書。上述患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為MPCNL組和PCNL組。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑以及術(shù)前常規(guī)檢查比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組上尿路結(jié)石患者一般資料的比較

MPCNL組：采用部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；PCNL組：傳統(tǒng)留置造瘺管經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；*：為t值，余為χ2值

1.2手術(shù)方法 手術(shù)使用9.8Fwolf輸尿管鏡，瑞士產(chǎn)第四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)。對(duì)術(shù)前存在腎功能不全的患者，術(shù)前需在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺造瘺置管引流，穿刺成功，導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，留置F7輸尿管行腎造瘺，復(fù)查腎功能直至正常后再行PCNL手術(shù)。若遇梗阻伴感染，引流液呈膿性，應(yīng)先行留置腎造瘺管進(jìn)行引流，并取引流液送細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物過敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染，復(fù)查尿常規(guī)，直至引流液培養(yǎng)正常后再采取手術(shù)治療。所有患者術(shù)前均行排泄性尿路造影或腎臟CT掃描，確定結(jié)石的直徑、部位及數(shù)量，確定經(jīng)皮腎穿刺的具體部位。手術(shù)時(shí)均采取全身麻醉方式，先協(xié)助患者取截石位，逆行置入患側(cè)6F輸尿管導(dǎo)管。再取俯臥位，墊高患者腹部以使腰背部拱起，并保持一定張力，以患側(cè)腋后線第12肋附近為穿刺點(diǎn)，經(jīng)B型超聲引導(dǎo)穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，見尿液流出，先經(jīng)腎造瘺管導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，持筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從8F到18F依次逐漸擴(kuò)張，推入16F或18F的Peelaway塑料工作鞘。將9.8F/11.5的輸尿管硬鏡從Peelaway鞘進(jìn)入腎盂、腎盞以及輸尿管上段，行氣壓彈道碎石，術(shù)中結(jié)合超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)盡量將結(jié)石取盡，碎屑經(jīng)塑料鞘取出，避免結(jié)石殘留。術(shù)畢，于輸尿管內(nèi)放置5F雙J管一根。PCNL組患者留置1根14F腎造瘺管給予固定，MPCNL組患者則無需放置腎造瘺管，直接將穿刺口縫合即可。若發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中有大量出血，或判斷仍殘存較大的結(jié)石者，仍然留置腎造瘺管。兩組患者術(shù)后第3日復(fù)查腹部平片、彩超或CT，若未發(fā)現(xiàn)異常PCNL組可在術(shù)后第4日將腎造瘺管拔掉；若術(shù)后未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥，MPCNL組可在3～4周后將雙J管拔掉。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉使用情況、結(jié)石清除率、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等；術(shù)后疼痛情況以術(shù)后第2日疼痛視覺模擬評(píng)分來計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)情況比較 109例上尿道結(jié)石患者均一期行PCNL治療。MPCNL組手術(shù)時(shí)間、首次結(jié)石清除率以及術(shù)中大出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MPCNL組術(shù)后第1日疼痛評(píng)分以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需要量、住院天數(shù)均少于PCNL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組上尿路結(jié)石患者手術(shù)情況比較

MPCNL組：采用部分無管化經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；PCNL組：傳統(tǒng)留置造瘺管經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；*：為χ2值，余為t值

2.2兩組上尿路結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥情況 MPCNL組與PCNL組各有2例患者術(shù)中發(fā)生大出血，均需輸血治療。MPCNL組中有4例患者術(shù)后查腹部平片發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，1周后，行體外震波碎石治療。PCNL組中有3例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，即打開腎造瘺管通道第二次PCNL治療，兩組均排凈。

3 討 論

PCNL技術(shù)問世以來，大部分上尿路結(jié)石患者都避免了開放手術(shù)，但術(shù)后需要留置腎造瘺管，PCNL術(shù)后留置腎造瘺管具有如下優(yōu)點(diǎn)[2]：①有助于促進(jìn)腎臟引流，降低尿囊腫形成的概率，盡可能避免術(shù)后感染的機(jī)會(huì)；②有效壓迫穿刺口而達(dá)到止血目的，且可促進(jìn)穿刺通道愈合；③如術(shù)后發(fā)現(xiàn)仍有結(jié)石殘留需要再次PCNL術(shù)時(shí)不必反復(fù)穿刺[3]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，留置腎造瘺管的多數(shù)患者術(shù)后多有明顯腰部不適感，甚至管周有尿液外滲[4]，給患者帶來諸多不便，住院時(shí)間延長，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，使得醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療成本增加[2]。隨著腔內(nèi)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，關(guān)于PCNL術(shù)后不留置腎造瘺管的臨床報(bào)道越來越多，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MPCNL治療上尿路結(jié)石必須掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證[5]，如結(jié)石直徑不能超過3 cm、單一通道操作、腎臟無梗阻以及無結(jié)石殘留等，但隨著MPCNL技術(shù)的不斷完善，其適應(yīng)證也開始逐漸放寬，如解剖畸形、鹿角形結(jié)石、既往有腎臟手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間過長等患者均可采取MPCNL[6]。國外有學(xué)者提出建議，可留置腎造瘺管，于術(shù)后第1日進(jìn)行泌尿系CT復(fù)查，若未見異常可立即拔掉造瘺管，若術(shù)后復(fù)查仍有結(jié)石殘留，則可利用原來的通道再行PCNL術(shù)而無需再次穿刺[7]。

王銳等[8]對(duì)189例上尿道結(jié)石患者分別采用MPCNL(部分無管化組)及PCNL(標(biāo)準(zhǔn)組)治療，結(jié)果顯示，部分無管化組與標(biāo)準(zhǔn)組比較，平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；部分無管化組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、鎮(zhèn)痛需求及恢復(fù)正常生活時(shí)間低于標(biāo)準(zhǔn)組。本研究治療結(jié)果表明，MPCNL組和PCNL組平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；MPCNL組術(shù)后疼痛程度、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、住院天數(shù)等方面明顯少于PCNL組(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道[8]基本一致。

綜上所述，MPCNL治療上尿路結(jié)石具有安全性高，術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少以及患者恢復(fù)較快等諸多優(yōu)勢(shì)，提倡臨床推廣應(yīng)用。

[1] 溫曉飛，葉華茂，王躍閩，等.無管化微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療大體積輸尿管上段結(jié)石[J/CD].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2010，4(4)：266-269.

[2] 張勁松，李炯明，陳戩，等.“無管化”微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿道結(jié)石42例的臨床評(píng)價(jià)[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(4)：104-107.

[3] Gupta NP,Mishra S,Suryawanshi M,etal.Comparison of standard with tubeless percutaneouos nephrolithotomy[J].J Endourol,2008,22(7):1441-1446.

[4] 陳景宇，黃銳，李富林，等.完全無管化和不置腎造瘺管部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的對(duì)照研究[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17(3)：235-237.

[5] Shah H，Khandkar A，Sodha H，etal.Tubeless percutaneous nephrolithotomy：3 years of experience with 454 patients[J].BJU Int，2009，104(6)：840-846.

[6] Singh P,Mandhani A.Bilateral simultancous totally tubeless percutancous nephrolithotomy:preliminary report of six cases[J].Arch Esp Urol,2009,62(6):423-429.

[7] Mishra S，Sabnis RB，Kurien A，etal.Questioning the wisdom of tubeless percutaneous nephrolithotomy(PCNL)：a prospective randomized controlled study of early tube removal VS tubeless PCNL[J].BJU Int，2010，106(7)：1045-1048.

[8] 王銳，門曉煒，劉曉麗.無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效對(duì)比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(11)：1830-1832.