電風暴的治療新進展

劉 鵬(綜述)，郭繼鴻(審校)

(1.北京煤炭總醫(yī)院心內(nèi)科,北京 100028; 2.北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科,北京 100044)

電風暴的概念最早在20世紀90年代被提出，其表現(xiàn)為短時間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)的以惡性室性心律失常為特征的一系列心電不穩(wěn)定狀態(tài)，和后來部分學者所提出的室速風暴、交感風暴、兒茶酚胺風暴以及置入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)風暴是同義語。由于電風暴極為兇險，一旦發(fā)生可迅速惡化，如治療不及時或方法不得當，可導致患者在短時間內(nèi)死亡。近年來，人們對電風暴的認識逐漸加深，并出現(xiàn)了一些新的治療手段和方法，現(xiàn)將最新的研究進展介紹如下。

1 電風暴定義及發(fā)生率

1.1電風暴的新定義 2006年美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會/歐洲心臟病學會《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》首次將室速風暴定義為24 h內(nèi)自發(fā)2次或>2次的室性心動過速或心室纖顫，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床綜合征[1]。近年來，隨著ICD的廣泛應(yīng)用，電風暴又被重新定義，現(xiàn)在是指24 h內(nèi)發(fā)作3次或3次以上明確的室性心動過速或心室纖顫，需要電除顫[抗心動過速起搏(anti-tachyarrhythmia pacemaker,ATP)或電擊]治療的臨床綜合征[2-5]。新定義的診斷條件較以前更為嚴格，應(yīng)用范圍也更廣。標準中之所以包含ATP治療是基于兩個原因：首先，當ICD自動給予ATP治療時并不能立即發(fā)出警報，真實的電風暴發(fā)生率有可能被低估；其次，每一次ICD的單獨放電都需要心臟科醫(yī)師仔細評估，因為它可以是真實的隱匿的電風暴，也可能是引發(fā)ATP治療的其他快速心律失常。

1.2電風暴的發(fā)生率 1996～2006年這10年間，已有多個研究中心報道了置入ICD患者的電風暴發(fā)生率。由于電風暴的定義不統(tǒng)一，各項研究得出的結(jié)果相差很大。按照最新定義，多項觀察期為1～3年的二級預(yù)防研究(僅限ICD置入患者)，它們所報道的電風暴發(fā)生率為10%～28%(表1)。

表1 不同作者報道的電風暴發(fā)生率

2 電風暴的臨床表現(xiàn)以及心電圖特征

2.1電風暴的臨床表現(xiàn) 電風暴發(fā)生時體內(nèi)兒茶酚胺水平在短時間內(nèi)上升數(shù)十倍,甚至上千倍，致使Na+、Ca2+大量內(nèi)流，K+外流，引發(fā)室性心動過速和心室纖顫。患者多起病急驟、病情危急、室性心動過速和心室纖顫反復(fù)發(fā)作，對藥物不敏感，往往需要多次電除顫，病死率極高。發(fā)作時突出的癥狀表現(xiàn)為：①暈厥，往往是首發(fā)癥狀，心電圖可記錄到頻發(fā)的室性心動過速/心室纖顫，部分患者表現(xiàn)為心臟性猝死；②頑固性室性心動過速和心室纖顫，很少能自發(fā)終止，抗心律失常藥物療效差，需反復(fù)多次電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫；③ 其他，可有心率、呼吸加快，血壓升高等表現(xiàn)，如有嚴重的基礎(chǔ)心臟病，可加重或并發(fā)心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征等。

2.2電風暴的心電圖特征

2.2.1預(yù)警性心電圖特點 ①長QT綜合征；②短QT綜合征；③T波電交替或T波損傷性改變，如T波異常高尖、寬大畸形、Niagara樣T波等；④ST段抬高呈巨R型或墓碑型；⑤異常J波(增高、增寬)，尤其是缺血性J波或特發(fā)性J波，J波呈慢頻率依賴性；⑥U波異常增高或倒置加深；⑦常見聯(lián)律間期不等、多源、多形性室性期前收縮或出現(xiàn)極短聯(lián)律間期(≤300 ms)的室性期前收縮；⑧室性期前收縮后伴發(fā)一過性缺血型ST-T段壓低或抬高，可誤診為變異型心絞痛。以上所述心電圖表現(xiàn)往往出現(xiàn)在電風暴來臨之前[14-16]，提示交感神經(jīng)激活。

2.2.2發(fā)作時心電圖特點 ①室性心動過速、心室纖顫往往持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，需緊急藥物干預(yù)或電復(fù)律；②室性心動過速頻率極快，一般在250～350次/min，節(jié)律不規(guī)則；③室性心動過速大多呈多形性、尖端扭轉(zhuǎn)型，極易惡化為心室纖顫；④電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，室性心動過速、心室纖顫仍反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者應(yīng)用β受體阻滯劑有效。

3 電風暴的治療

3.1藥物治療 目前認為，靜脈注射β受體阻滯劑是治療心室電風暴最為有效的方法。交感神經(jīng)興奮后，一方面心肌細胞4相自動除極速率加快，自律性升高(或通過觸發(fā)活動機制)，從而誘發(fā)心律失常；另一方面縮短不應(yīng)期，改變傳導性促進折返的發(fā)生；最嚴重的后果是交感神經(jīng)可降低心室纖顫閾值。β受體阻滯劑通過阻斷中樞神經(jīng)的β受體，降低交感神經(jīng)的張力，進而發(fā)揮抗心室纖顫作用。電風暴發(fā)生時，由于體內(nèi)高水平的兒茶酚胺及高交感神經(jīng)活性，使一些抗心律失常藥物的療效下降或無效。當β受體阻滯劑抑制交感興奮后，可使Ⅰ類、Ⅲ類抗心律失常藥物的作用得到恢復(fù)。有報道稱，急性期靜脈使用胺碘酮，可以使大部分患者的電風暴在較短的時間內(nèi)得到糾正[17]。

3.2ICD ICD被認為是目前治療和預(yù)防電風暴發(fā)作的最佳非藥物方法。對于冠狀動脈嚴重病變所導致的室性心動過速/心室纖顫，部分患者經(jīng)冠狀動脈介入治療改善心肌缺血后，無需再置入ICD；對于已置入ICD的患者，有可能會因心力衰竭加重、頻繁調(diào)整抗心律失常藥物、應(yīng)激、焦慮、腹瀉和低鉀血癥等誘發(fā)電風暴。酌情調(diào)整ICD的相關(guān)參數(shù)，靜脈給予β受體阻滯劑與胺碘酮治療可顯著減少ICD放電。

3.3經(jīng)導管射頻消融治療 1993年，Willems等[18]最先對置入ICD后持續(xù)性室性心動過速的患者實施了射頻消融治療，依據(jù)術(shù)中室性心動過速能否被誘發(fā)選擇激動順序標測或起搏標測尋找靶點。6例患者手術(shù)均獲得成功，其中1例患者術(shù)后24 h死于心力衰竭，但術(shù)后單純陣發(fā)性室性心律失常的復(fù)發(fā)率高達80%。Sra等[19]首次將電解剖標測技術(shù)應(yīng)用于消融電風暴，對19例出現(xiàn)過電風暴的患者行射頻消融手術(shù)，經(jīng)過26周的隨訪，有66%的患者未再復(fù)發(fā)。1例患者在術(shù)中出現(xiàn)心臟壓塞，經(jīng)過心包穿刺放液后脫離危險。Marrouche等[20]報道了對缺血性心臟病并發(fā)電風暴的患者行射頻消融手術(shù)的單中心研究結(jié)果，該研究共包括8例反復(fù)發(fā)生心室纖顫且對藥物治療無效的患者，以標測觸發(fā)心室纖顫的室性期前收縮為消融靶點，其手術(shù)的即刻成功率達到100%。經(jīng)過1年多的隨訪，1例患者出現(xiàn)了1次心室纖顫，1例患者有陣發(fā)性室性心律失常發(fā)作。Carbucicchio等[21]發(fā)表了迄今為止最大樣本量的對電風暴實施消融手術(shù)的報道，95例患者均有器質(zhì)性心臟病，包括缺血性心臟病和致心律失常性右心室發(fā)育不良等，手術(shù)的即刻成功率也達到100%。經(jīng)過2年多的隨訪，92%的患者無電風暴復(fù)發(fā)，66%的患者無室性心動過速再發(fā)。隨訪期間無死亡病例、也無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3.4雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯 交感神經(jīng)的過度激活是導致電風暴發(fā)生的根本原因，抑制或阻斷交感神經(jīng)就成為治療電風暴的主要思路。采取左側(cè)心臟交感神經(jīng)阻滯術(shù)能夠降低伴有嚴重室性心律失常患者發(fā)生致命性室性心動過速/心室纖顫及心臟猝死的發(fā)生率，但事實證明僅有左側(cè)心臟交感神經(jīng)阻滯術(shù)治療顯然是不夠的。一些學者嘗試采用雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯(bilateral cardiac sympathetic denervation，BCSD)治療電風暴，但只是零星的個案報道。2012年，Ajijola等[22]系統(tǒng)完整地報道了關(guān)于BCSD治療電風暴的結(jié)果，共有6例患者納入研究，包括男5例、女1例，年齡47～75歲，左心室射血分數(shù)為15%～40%；5例患者為單形性室性心動過速，1例為多形性室性心動過速。5例單形性室性心動過速患者中有4例既往接受過室性心動過速的心內(nèi)膜消融，其中2例同時接受過心外膜消融。所有患者均先接受最大耐受量的β受體阻制劑(50%美托洛爾，50%卡維地洛)和胺碘酮治療，有50%的患者曾經(jīng)服用過利多卡因和美西律片；6例患者均接受BCSD治療直至出院，其中1例患者對BCSD完全無反應(yīng)，其余5例患者顯示BCSD治療后室性心律失常的發(fā)生率顯著下降。3例置入ICD的患者再無放電，也未啟用ATP治療，1例患者放電的次數(shù)和ATP治療的頻率下降>50%，1例體外除顫的次數(shù)由術(shù)前的11次降為0次。需要注意的是，這6例患者中有2例死亡，1例出院后第89天死亡于心力衰竭，另1例死于出院后第21天，原因不詳。該研究雖然是迄今為止納入BCSD病例數(shù)最多的臨床試驗，但畢竟只有6例，樣本量過少。理論上，BCSD帶給患者的益處是顯而易見的，包括干擾星狀神經(jīng)節(jié)的逆向重構(gòu)，減少心肌之間或星狀神經(jīng)節(jié)之間致心律失常的神經(jīng)信號轉(zhuǎn)導等。動物實驗顯示，分別比較左側(cè)、右側(cè)和雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯，BCSD具有最有效的抗心律失常作用。因此，對于持續(xù)或無休止的室性快速心律失常，如無更好的治療手段，BCSD不失為一種可供選擇的治療方案[23]。

4 電風暴的預(yù)后

約有80%的電風暴患者需要住院治療，尤其是置入ICD并接受電擊治療的患者(如果電擊>3次，住院率可達100%)。電風暴發(fā)生后，患者血流動力學不穩(wěn)定，生活質(zhì)量大為下降，可出現(xiàn)焦慮、驚恐等精神癥狀，患者的病死率也明顯上升。在抗心律失常藥與置入除顫器的比較試驗研究中，發(fā)生過電風暴的患者其全因病死率升高2倍，風險主要集中在電風暴后的最初3個月。Verma等[10]發(fā)現(xiàn)，置入ICD的患者如出現(xiàn)過電風暴，其病死率同樣會升高，其死亡不是集中出現(xiàn)在前3個月，而是要稍晚些，死因與心力衰竭惡化有關(guān)。

5 小 結(jié)

電風暴的治療對臨床醫(yī)師來說極具挑戰(zhàn)性。電風暴一旦發(fā)生，后果極其嚴重，往往伴隨著高病死率。電風暴的最新定義是指24 h內(nèi)發(fā)生≥3次的室性心動過速、心室纖顫事件，發(fā)生機制是短時間內(nèi)交感神經(jīng)的過度激活。靜脈注射β受體阻滯劑是急性期最有效的藥物治療手段，對于合適的患者也可置入ICD治療。此外，射頻消融、雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯術(shù)等也是可供選擇的治療方法。

[1] European Heart Rhythm Association,Heart Rhythm Society,Zipes DP,etal.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(5):e247-e346.

[2] Proietti R,Sagone A.Electrical storm:Incidence,Prognosis and Therapy[J].Indian Pacing Electrophysiol J,2011,11(2):34-42.

[3] Della Bella P,Brugada J,Zeppenfeld K,etal.Epicardial ablation for ventricular tachycardia:a European multicenter study[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2011,4(5):653-659.

[4] Krahn AD,Lee DS,Birnie D,etal.Predictors of short-term complications after implantable cardioverter-defibrillator replacement:results from the Ontario ICD Database[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2011,4(2):136-142.

[5] Kozeluhova M,Peichl P,Cihak R,etal.Catheter ablation of electrical storm in patients with structural heart disease[J].Europace,2011,13(1):109-113.

[6] Sesselberg HW,Moss AJ,McNitt S,etal.Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications:a MADIT-Ⅱ substudy[J].Heart Rhythm,2007,4(11):1395-1402.

[7] Arya A,Bode K,Piorkowski C,etal.Catheter ablation of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia in patients with nonischemic cardiomyopathy:acute results and its effect on long-term survival[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010,33(12):1504-1509.

[8] Stuber T,Eigenmann C,Delacrétaz E.Characteristics and relevance of clustering ventricular arrhythmias in defibrillator recipients[J].Pacing Clin Electrophysiol,2005,28(7):702-707.

[9] Hohnloser SH,Al-Khalidi HR,Pratt CM,etal.Electrical storm in patients with an implantable defibrillator:incidence,features,and preventive therapy:insights from a randomized trial[J].Eur Heart J,2006,27(24):3027-3032.

[10] Verma A,Kilicaslan F,Marrouche NF,etal.Prevalence,predictors,and mortality significance of the causative arrhythmia in patients with electrical storm[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(11):1265-1270.

[11] Brigadeau F,Kouakam C,Klug D,etal.Clinical predictors and prognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators[J].Eur Heart J，2006,27(6):700-707.

[12] Gatzoulis KA,Sideris SK,Kallikazaros IE,etal.Electrical storm:a new challenge in the age of implantable defibrillators[J].Hellenic J Cardiol,2008,49(2):86-91.

[13] Gasparini M,Lunati M,Landolina M,etal.Electrical storm in patients with biventricular implantable cardioverter defibrillator:incidence,predictors and prognostic implications[J].Am Heart J,2008,156(5):847-854.

[14] Suzuki T,Shiga T,Kuwahara K,etal.Prevalence and persistence of depression in patients with implantable cardioverter defibrillator:a 2-year longitudinal study[J].Pacing Clin Electrophysiol,2010,33(12):1455-1461.

[15] Streitner F,Kuschyk J,Veltmann C,etal.Predictors of electrical storm recurrences in patients with implantable cardioverter-defibrillators[J].Europace,2011,13(5):668-674.

[16] Song PS,Kim JS,Shin DH,etal.Electrical storms in patients with an implantable cardioverter defibrillator[J].Yonsei Med J,2011,52(1):26-32.

[17] Credner SC,Klingenheben T,Mauss O,etal.Electrical storm in patients with transvenous implantable cardioverter-defibrillators:incidence,management and prognostic implications[J].J Am Coll Cardiol,1998,32(7):1909-1915.

[18] Willems S,Borggrefe M,Shenasa M,etal.Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia following implantation of an automatic cardioverter defibrillator[J].Pacing Clin Electrophysiol,1993,16(8):1684-1692.

[19] Sra J,Bhatia A,Dhala A,etal.Electroanatomically guided catheter ablation of ventricular tachycardias causing multiple defibrillator shocks[J].Pacing Clin Electrophysiol,2001,24(11):1645-1652.

[20] Marrouche NF,Verma A,Wazni O,etal.Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol,2004,43(9):1715-1720.

[21] Carbucicchio C,Santamaria M,Trevisi N,etal.Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibribrillators:short and long-term outcomes in a prospective single-center study[J].Circulation,2008,117(4):462-469.

[22] Ajijola OA,Lellouche N,Bourke T,etal.Bilateral cardiac sympathetic denervation for the management of electrical storm[J].J Am Coll Cardiol,2012,59(1):91-92.

[23] Brooks WW,Verrier RL,Lown B.Influence of vagal tone on stellectomy-induced changes in ventricular electrical stability[J].Am J Physiol,1978,234(5):H503-H507.