前臂超薄皮瓣在下頜瘢痕修復中的應用

張慶衛,董曉梅,曹志偉,殷春霞,李麗霞,王成元

(1.灤縣人民醫院耳鼻喉頭頸外科,河北 灤縣 063700； 2.中日友好醫院耳鼻喉科,北京 100029)

瘢痕是各種創傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態和組織病理學改變[1],瘢痕生長超過一定的限度,會發生多種并發癥,如外形的破壞及功能活動障礙等,給患者帶來軀體痛苦和精神痛苦,因此臨床上的修復方法,不但需要滿足瘢痕部位的功能要求,更要滿足外表的美觀需求。為了探討下頜瘢痕修復的方法,本研究采用了超薄前臂皮瓣進行修復,現將效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 灤縣人民醫院耳鼻喉頭頸外科于2008年1月至2012年6月收治下頜瘢痕患者44例,其中男28例、女16例,年齡18～26(22.4±2.1)歲。瘢痕形成原因：燒傷24例,燙傷12例,嚴重外傷8例。瘢痕類型：增生性瘢痕32例,萎縮性瘢痕8例,瘢痕疙瘩4例。瘢痕面積3.6 cm×3.8 cm～5.4 cm×5.7 cm。根據不同移植部位皮瓣類型將44例下頜瘢痕患者分為兩組,移植前臂超薄皮瓣的患者為觀察組,頸部區域皮瓣移植的為對照組,各22例,兩組在性別、年齡等一般資料、瘢痕形成原因和瘢痕類型等方面的比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1觀察組的治療

1.2.1.1術前準備 術前檢查左側前臂供區皮瓣的組織厚度,常規進行Allen試驗以評價橈動脈對前臂的供血情況,以多普勒血流探測儀測定并標記頭靜脈和橈動脈的走行及暢通情況。

1.2.1.2皮瓣設計與制作 下頜瘢痕部位皮瓣設計需根據皮瓣的面積按受皮區瘢痕大小和供區皮瓣血供特點而定[2-3],皮瓣的面積應較瘢痕面積略大,以正常對側部位作為參考標準。以皮瓣的長度和寬度一般采用2∶1或3∶1左右為原則進行供區備皮,將肘窩中點與腕部橈動脈搏動點進行連線,取兩支血管的中點為切取皮瓣的縱軸,一般皮瓣向外展開5～6 cm,上端達肘窩下2 cm左右,標記出前臂皮瓣的范圍,切取時橈動脈的主要皮支位于皮瓣遠端的1/3。首先切開皮瓣近端,露出頭靜脈,沿頭靜脈的走行方向縱向切開皮膚,同時注意保護血管外膜,切開皮瓣需深達筋膜；之后切開皮瓣遠端的皮膚,切斷并結扎頭靜脈的遠端,精確剝離橈動脈和橈靜脈后,使用血管夾阻斷橈動脈近端的血流,觀察手部血管暢通情況,良好的情況進行切斷結扎,同時在剝離橈動脈前游離出橈神經進行保護。提起切取皮瓣橈動脈和頭靜脈離斷端,然后將肌肉筋膜下兩支血管與深層組織剝離,結扎肌支橈動脈。使用2%的利多卡因對切下的帶橈動靜脈和頭靜脈為蒂的皮瓣進行濕敷,防止血管痙攣。根據受區所需血管蒂的長度進行血管離斷。全程使用電刀止血。

超薄皮瓣的制備：臂皮瓣制備是對切取的皮瓣進行修薄,在淺筋膜面剝離掀起皮瓣修剪皮下脂肪,血管蒂部脂肪需保留適量厚度,皮瓣及遠端保留真皮下血管網上脂肪1.5～2 cm,隱約可見真皮下的血管網為止,不應損傷真皮下血管網,注意保留橈動脈供支。

1.2.1.3皮瓣植入 受區清除瘢痕組織,受區血管選用甲狀腺上動脈或頸橫動脈。斷蒂后應在盡量短的時間內進行皮瓣植入,先采用生理鹽水和肝素沖洗血管腔。隨后在手術顯微鏡下進行血管吻合,依次為先進行靜脈吻合,再進行動脈吻合,完成血液循環重建后,對皮瓣徹底止血,將皮瓣斷端與受區皮膚或黏膜縫合。同時把與頭靜脈伴行的前臂外側神經與受區神經吻合,以便恢復受區的感覺功能。

1.2.1.4術后操作 術后植皮區均勻加壓處理,注意觀察皮瓣的顏色、質地、紋理、溫度和腫脹程度,皮膚表面的保暖、止痛、補液,維持電解質平衡和血容量,同時進行抗凝及抗菌治療。

1.2.2對照組的治療 取患者頸部的皮瓣,始于上方耳后動脈和枕動脈,沿動脈走行,切開皮膚,同時注意保護血管外膜,皮瓣長度為5 cm×12 cm。瘢痕部分清創后仔細止血,頸闊肌平面向下潛行剝離,直達鎖骨與胸骨切跡之線,然后在其下界作橫的弧形切口,切開皮膚、皮下組織和頸闊肌,皮瓣的蒂部可以做到耳后,包含耳后動脈在內,然后循深筋膜平面沿斜方肌前緣向前下方延伸,長寬比例可以達到2.5∶1。之后操作與觀察組一致。

1.3觀察指標 觀察兩組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、皮瓣移植的存活率和并發癥發生率。

2 結 果

觀察組手術出血量顯著少于對照組、住院時間顯著短于對照組、皮瓣存活率顯著高于對照組,兩組比較差異均有統計學意義(<0.05)；觀察組的手術時間短于對照組、手術并發癥發生率低于對照組,但差異均無統計學意義(>0.05)(表1)。

表1 兩組下頜瘢痕患者術后觀察指標的比較

觀察組: 采用前臂超薄皮瓣進行下頜瘢痕修復; 對照組: 采用頸部區域皮瓣移植進行下頜瘢痕修復;*：為t值，△：為χ2值

3 討 論

下頜瘢痕在臨床上頗為常見,以燒傷后遺癥最多,據文獻報道約占燒傷后全身各部位畸形的9.4%～13%[4-5]。下頜瘢痕不僅使面部皮膚受到牽拉,使面部發生畸形,影響美觀,并且可使頸闊肌也發生攣縮,而影響下頜與頸部的運動,使語言、咀嚼功能受影響,更嚴重時下頦部與頸、胸粘連而影響呼吸。因此,下頜瘢痕修復不僅需要恢復其功能,更需要兼顧患者的美觀需求,故而皮瓣移植術適用于瘢痕修復。皮瓣移植是指皮膚同其皮下脂肪,由供區移植到受區,被移植的組織需仍與供皮區有部分相連,即為蒂部,故又名有蒂植皮術,被移植的部分稱為瓣,皮瓣的血運暫時完全由蒂供給,移植后皮瓣與受區建立新的血運關系,待皮瓣能從植皮區獲得充分血運后,即可切斷蒂部,完成修復。

本觀察采用了前臂超薄皮瓣修復下頜瘢痕,因前臂皮瓣解剖特征穩定,皮瓣制備相對簡單,感覺神經較易剝離,血管直徑大且蒂長,更加易吻合,同時前臂皮瓣脂肪層較薄,更易修薄,質地柔軟更合適鼻頜面的修復,術后能較好地恢復皮瓣的感覺功能。

本觀察比較了前臂超薄皮瓣和頸部超薄皮瓣進行下頜瘢痕修復的效果,兩組的出血量、住院時間和皮瓣存活率差異均具有統計學意義,且觀察組的以上幾方面效果均優于對照組。這可能與前臂皮瓣解剖特征穩定,操作簡單,且前臂皮瓣脂肪層較薄更易修薄,減少了術中操作時間,直接或間接地減少了出血量；術中前臂皮瓣血管蒂長且感覺神經較易剝離[6],不但易吻合血管和神經,更能保證移植皮瓣的存活率與感覺功能,減少了并發癥的發生率,使住院時間減少。雖然頸部皮瓣在色澤、外觀與質地上均與下頜部更加相似,但是頸部皮瓣雖然血供豐富,但皮瓣長度會受到一定的限制,如硬性拉長,則發生壞死的可能性較大[7],可能是對照組出現2例皮瓣壞死的原因。

超薄皮瓣不僅保留了真皮下的血管網和血管蒂供血外,真皮下的血管網也能為皮瓣的表面供血,超薄皮瓣本身還具有皮片的性質[8],可依靠受區甚至血漿營養保證其成活，因此本觀察中兩組皮瓣存活率均較高。而取前臂皮瓣避免形成新的明顯畸形,不影響患者外露部分的美觀需求,此點較頸部取皮瓣更加易被患者接受。本觀察中觀察組的手術出血量為(249.2±36.11)mL,低于于仁義等[4]報道的結果。本觀察不但比較了術中與術后前臂超薄皮瓣和頸部超薄皮瓣進行下頜瘢痕修復術的指標,也比較了術后的并發癥及皮瓣存活率,較國內其他研究[4-7]所采用的觀察指標更具體、直觀地反映了手術的效果。但由于本觀察病例數量較少,隨訪時間短,因此需要臨床進行更大樣本、更長期的觀察,以獲得更多指標及確切的數據,確保臨床應用的可信性及安全性。

總之,前臂超薄皮瓣不但能滿足下頜瘢痕修復外觀和功能上的要求,而且取材容易、修復成功率高、并發癥較少,值得臨床推廣使用。

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