“四大問題”拷問新醫改
——新形勢下醫改面臨的重大問題及對策思考

●陳中樓

“四大問題”拷問新醫改
——新形勢下醫改面臨的重大問題及對策思考

●陳中樓

當前，醫改已經進入“動體制、建機制”的“深水區”，每一步都有既定利益藩籬的阻礙，每一處都是“難啃的骨頭”。然而，“開弓沒有回頭箭”，必須深入研究并統攬解決“人往下走”、“錢從哪來”、“頂層設計”、“大處方大耗材大檢查”四個重大關鍵問題，實現醫改的基本目標。

一、“人往下走”問題

自2009年基層醫藥衛生體制綜合改革以來，鄉鎮衛生院、村衛生室及社區衛生服務機構建立起了公益性的管理體制和運行新機制。但在其回歸到供給基本公共衛生服務的公益性正軌上的同時，由于多種因素交織影響，改革后基層“門可羅雀”，病人“上流、外流”問題突出；而縣級及以上醫院一床難求，“門庭若市”，基層和縣以上醫院“冰火兩重天”。與此同時，基層缺醫生和人才流失問題也日漸突出。

“人往下走”問題，關系到基層醫療衛生機構的長遠發展，影響到整個醫改的根基，迫在眉睫。解決“人往下走”問題，關鍵是引導病人多在基層看病、引導醫生能留在基層，發揮基層在供給基本醫療衛生服務的本職功能。

（一）引導病人“下沉”

要完善醫療制度和提高基層醫療服務能力，使常見病、多發病在基層治療。一要建立分級診療制度，加快推動家庭社區契約服務，通過價格、醫保、契約等方式引導病人合理分流；二要啟動新一輪基層醫療衛生機構軟件和硬件建設，加強基層醫療衛生機構特色重點科室、中醫藥科室建設，提高基層服務能力；三要調整醫保報銷制度，設立差別化的報銷比例，引導病人在基層看病就醫。

（二）引導醫生“下層”

提高基層醫生保障待遇，充分體現其社會價值，增強基層留住人才的吸引力。其一，在建立健全績效評價機制的前提下，提高基層醫務人員待遇，妥善解決村醫的養老保障問題；其二，加快推進醫生多點執業，讓上層優質衛生人才資源輻射到基層，同時，整合衛生人才培養資源，開展遠程診療和遠程培訓，提升基層醫務人員的能力素質；其三，加大全科醫生特設崗位試點工作，有計劃地增加招聘人員數量，實現每個鄉鎮衛生院的重點科室都有一名特崗全科醫生，同時，借鑒此模式，在村級開展全科醫生特設崗位試點，人事關系納入鄉鎮衛生院管理，實現每個村衛生室有一名特崗全科醫生。

二、“錢從哪來”問題

改革必有成本，必然需要投入。以安徽省為例，在財力十分有限的情況下，安徽省財政堅持科學理財，積極調整支出結構，盤活存量，做大增量。2009-2013年，全省醫療衛生支出達1305億元，年均增長18.5%，占同期全省財政支出的8%，比全國醫療衛生支出占比高出2個百分點，實現了“弱財政撬動大醫改”目標。但相對醫療衛生龐大的“產業鏈”、“利益群”來說，僅有公共財政投入仍然是“杯水車薪”，并誘導了“依賴政府”的“等靠要”思想。

因此，解決“錢從哪來”問題，關鍵在于發揮政府、市場、個人多方積極性，特別要發揮市場在醫療衛生資源配置中的決定性作用。

（一）找“政府”，用好公共財政

在保障基本投入的基礎上，一要注重分清政府間支出責任，在醫改領域細化事權與支出責任，不能一改革就指望中央和省級財政包攬；二要整合政府投入資金，投入醫改重點領域，尤其要以基本公共衛生服務、醫?；鸬刃璺酵度霝橹?，兼顧供方投入；三要發揮資金績效，加強公共財政資金、醫?；鸬母檰栃?。

（二）找“市場”，改變“政府辦醫”的傳統思路

首先，放開社會資本舉辦醫療機構的門檻，清除各類法律制度障礙，讓民營醫院享受“機會公平”和優惠政策待遇；其次，讓民營資本平等參與公立醫院改組改制，優化公立醫院內部管理結構，健全內部運行機制；再次，改革基本醫保管理體制和經辦機制，通過政府購買商業保險機構經辦服務，提高醫保基金作為第三方提供基本醫療服務的能力。

三、“頂層設計”問題

回顧新一輪醫改歷程，改革中諸如基本藥物制度建立、縣鄉村醫療機構改革、醫保管理體制改革、醫保支付方式改革等關鍵問題，大多是在中央或省級“授權”、“鼓勵”、“默許”下由基層自行試點。歷經5年“試點”后的醫改，還將開展全面深化醫改“試點”。這些“試點”，在積累改革經驗的同時，也造成了各地政策不一、制度零散、“土政策”頻現、基層觀望等待等問題，不利于改革的持久推進。

時至今日，不能再過多地停留在基層某些領域、某些特定層面“試點”，而要立足頂層設計，形成制度體系。

（一）“醫?！敝贫鹊捻攲釉O計

從中央層面，最低在省級層面，要有時間表地推動城鄉醫保制度整合（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合），分步驟整合三項醫保制度，妥善解決重復參保以及由此衍生出來的待遇“重復報銷”、政府“重復投入”、個人“待遇不公”、制度“銜接不暢”、經辦“成本負重”等諸多問題。

（二）“醫療”制度的頂層設計

在優化區域衛生規劃的前提下，一攬子推動各級（省、市、縣、鄉、村級）、各類（公辦、軍隊、部屬等）醫院整體推進改革，當前就是要推動省市級公立醫院改革與縣鄉村改革的制度銜接，并兼顧地方軍隊、部屬醫院的改革，增強改革的系統性和聯動性，釋放改革的整體紅利。

（三）“醫藥”制度的頂層設計

完善省級統一招標采購制度，實行全省統一定價和零差率銷售（“二次”議價，只能說明采購擠價水分不到位，只能是暫行性的政策）；要實施基本藥物國家統一定點生產、定點采購制度，建立基本藥物全國統一市場；要引導整合醫藥物流行業，通過有效的市場競爭機制，推動建立區域性的藥品配送集團及其服務網點，保障藥品及時配送及質量安全。

四、“大處方、大耗材、大檢查”問題

“以藥補醫”機制，是群眾“看病難、看病貴”的重要“癥結”，但不是全部，特別是對于縣級及以上醫療機構，藥品收入、檢查收入與耗材收入都是醫院收入的重要組成部分。在醫療信息不對稱的左右和利益機制的驅動下，即使藥品再便宜，如果對醫生使用耗材（進口高值耗材）、檢查（大型設備檢查）管理不到位，擠掉的藥價很容易通過“耗材、檢查”途徑予以“彌補”。這樣，不但群眾感受不到改革成果，反而增加了其看病負擔，進而背離改革初衷。

故此，必須統籌解決“大處方、大耗材、大檢查”問題，“三駕馬車”齊驅并進，同步改革，才能真正解決看病“難和貴”的問題。

（一）解決“大處方”問題，破除根深蒂固的“以藥補醫”機制

在各級各類醫療機構全面實行藥品零差率銷售，切斷藥品利益鏈。同時，規范醫生處方行為，建立醫生處方定期評審論證制度，健全處方使用獎懲機制，將違規處方的處罰與醫生工資福利、執業資格、職稱評定相掛鉤，并及時公開結果，改變醫生亂開藥、濫開藥的現狀。

（二）解決“大耗材”問題，重點是加大對高端醫療耗材、外國進口耗材的使用監管力度

建立統一的耗材招標采購制度，阻斷醫院、醫生與耗材供應商的利益鏈；建立醫院耗材占比與醫院績效工資總額、個人工資待遇倒掛機制，形成利益倒逼機制；通過醫保報銷制度設計，按照“必要性、安全性、廉價性”的原則，引導醫生合理合規使用耗材。

（三）解決“大檢查”問題，組建區域性的大型醫療檢查中心

在信息化互聯共享的前提下，推動組建區域性的大型醫療檢查中心（分區域單獨建制或依托醫院醫聯體組建，對各醫院已經購置的大型檢查設備，可通過利益分享機制進行整合利用，保障醫院的既得利益），建立健全大型醫療檢查全省互認制度，有效解決多頭檢查、重復檢查等問題?！?/p>

安徽省財政廳社會保障處）