妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)術(shù)不同麻醉方式的臨床效果評價

陳麗蓉趙麗麗唐 秦倪憶媚楊 明

（1 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000；2 河北聯(lián)合大學(xué)曹妃甸區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 唐山063200；3 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000）

妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)術(shù)不同麻醉方式的臨床效果評價

陳麗蓉1趙麗麗2唐 秦3倪憶媚1楊 明1

（1 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000；2 河北聯(lián)合大學(xué)曹妃甸區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 唐山063200；3 川北醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科（四川綿陽四○四醫(yī)院），四川 綿陽 621000）

目的 比較妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)術(shù)不同麻醉方式的臨床效果差異，探討適合的麻醉方法。方法 選擇2010年1月至2012年12月210例妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象，根據(jù)個體不同的病情給予不同藥物進行鎮(zhèn)靜、解痙、利尿、降血壓、改善心功能等治療，按患者不同血容量或凝血功能狀態(tài)，對其施行不同的麻醉方式。結(jié)果 采用單純硬膜外麻醉30例，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉170例，靜脈麻醉10例；均順利完成手術(shù)。單純硬膜外麻醉在起效慢，平均（735.34±125.56）s、麻醉效果不滿意，總有效83.33 %；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉組低血壓發(fā)生率較高為17.65 %；靜脈麻醉組新生兒Apgar評分（8.86±0.50）與其他兩組（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但無顯著差異（P＞0.05）。結(jié)論 腰麻-硬膜外聯(lián)合在妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)手術(shù)中優(yōu)勢明顯，是一種較好的麻醉方法，對于各種原因未能成功實施椎管內(nèi)麻醉及重癥產(chǎn)婦，可選擇靜脈麻醉。

硬膜外麻醉；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；靜脈全身麻醉；妊娠高血壓疾病；剖宮產(chǎn)

妊娠高血壓疾病是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的主要原因，是妊娠期特有的疾病，好發(fā)于妊娠20周以后，主要表現(xiàn)為高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重時出現(xiàn)抽搐及昏迷，甚至母嬰死亡[1]，近年來的研究表明除藥物治療外（解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、擴容、利尿等），采取剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠是治療妊娠高血壓疾病的有效措施，但該手術(shù)的麻醉處理由于妊娠本身對母體的生理影響及妊娠高血壓疾病所致的各種并發(fā)癥而變得復(fù)雜[2]。本文通過比較單純硬膜外麻醉、腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉、靜脈麻醉在妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)中的實施效果，探討適合的麻醉方法，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2012年12月210例妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦作為研究對象，年齡最小21，最大40歲，平均（29.11±5.20）歲；其中初產(chǎn)婦180例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；體質(zhì)量49.23～80.22 kg，平均（68.11± 11.22）kg；根據(jù)個體不同的病情給予不同藥物進行鎮(zhèn)靜、解痙、利尿、降血壓、改善心功能等治療。

1.2 麻醉方法

患者進入手術(shù)室進行常規(guī)吸氧，持續(xù)監(jiān)測常規(guī)指標，如血壓、心率、心電圖及血氧飽和度，開放上肢靜脈，按患者不同血容量或凝血功能狀態(tài)，對其施行不同的麻醉方式。①單純硬膜外麻醉組：取L2～3間隙18 G硬膜外針行硬膜外穿刺，局麻藥為2.0 %利多卡因，用量為8～12 mL。②腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉組：應(yīng)用一次性使用腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺包，經(jīng)L2～3先行硬膜外穿刺，成功后用25 G筆尖式腰椎穿刺針通過硬膜外針內(nèi)腔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，見有腦脊液流出后，注入0.75 %布比卡因（1.5 mL）與10 %葡萄糖（1 mL）混合液，注藥速度30～45 s，隨后頭向置入硬膜外導(dǎo)管，在硬膜外腔保留3～4 cm，患者平臥位20°～30°左傾，頭高5°，用針刺法測麻醉平面，控制上限平面在T6～8，若10 min后平面不足T10者硬膜外追加2 %利多卡因5～8 mL。術(shù)中若血壓低于90 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或下降大于基礎(chǔ)30 %則左推子宮或加快輸液和（或）靜注10～15 mg麻黃素。③靜脈麻醉組：全麻誘導(dǎo)為異丙酚1.0～2.0 mg/kg，琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg或維庫溴胺0.1 mg/kg。全麻維持系統(tǒng)吸人異氟醚，靜脈異丙酚，瑞芬太尼維持。

表1 3組患者剖宮產(chǎn)麻醉情況比較

1.3 觀察指標

①麻醉顯效時間；②麻醉效果[3]：優(yōu)、良、差，總有效=優(yōu)+良。③低血壓；術(shù)中惡心嘔吐、寒顫、胸悶呼吸困難及頭痛等不良反應(yīng)。④新生兒Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

210例剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中采用單純硬膜外麻醉30例，腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉170例，靜脈麻醉10例；3組患者均順利完成手術(shù)。單純硬膜外麻醉在起效慢，平均（735.34±125.56）s、麻醉效果不滿意，總有效83.33 %；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉組低血壓發(fā)生率較高為17.65 %；靜脈麻醉組新生兒Apgar評分（8.86±0.50）與其他兩組（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但無顯著差異（P＞0.05），見表1。

3 討 論

妊娠高血壓疾病是孕婦特有的病癥，多數(shù)發(fā)生在妊娠20周與產(chǎn)后2周基本的病理生理變化是：全身小動脈痙攣和水鈉潴留，全身小動脈痙攣，導(dǎo)致各器官供血不足，外周阻力增高，產(chǎn)生高血壓等一系列癥狀、體征；水、鈉潴留，可能由于腎小球濾過率減少，腎小管對鈉的重吸收增加，鈉離子潴留細胞外而引起水腫。選擇合適的麻醉方法，是保證術(shù)中鎮(zhèn)痛完善、患者安靜、肌松良好及母嬰安全的關(guān)鍵[4]。

剖宮產(chǎn)時妊娠高血壓疾病者選擇硬膜外麻醉可避免氣管插管困難及全麻誘導(dǎo)時的血壓劇烈波動，硬膜外麻醉止痛完善，可消除因疼痛引起的血壓進一步升高，且由于阻滯了相應(yīng)節(jié)段的交感神經(jīng)，可有效地降壓，避免高血壓危象的發(fā)生，且對全身干擾小[5]，而曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，本觀察也發(fā)現(xiàn)孕婦術(shù)中的血壓比較平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率低，但是單純硬膜外麻醉，其缺點的是誘導(dǎo)時間較長，出現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛的時間長[6]，本文單純硬膜外麻醉在起效時間平均（735.34± 125.56）s，這種情況下手術(shù)的刺激會進一步影響產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定而使用輔助藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，對母嬰不良影響大；并且阻滯效果不佳，文獻報道硬膜外麻醉不完全的發(fā)生率為9.56 %，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦甚至高達25.00 %以上，本文總有效83.33 %，故此麻醉方式不適用于急診妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)手術(shù)，臨床利用受一定程度的限制[7]。

腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉充分發(fā)揮了腰麻、硬膜外麻的優(yōu)勢，其主要優(yōu)點有[8-9]：機體對該方法的反應(yīng)快；鎮(zhèn)痛肌松效果好；可有效地控制阻滯平面；使用的麻醉藥劑量相對少，低血壓是腰硬聯(lián)合麻醉常見的并發(fā)癥，這在本次研究中也有所體現(xiàn)發(fā)生率為17.65 %，但血壓的降低多數(shù)在生理范圍內(nèi)，適度地降低血壓，減輕心臟、腎臟、子宮的損傷，對產(chǎn)婦胎兒均有益[10]。術(shù)前提前補充膠體擴容，小劑量使用局麻藥等方式可有效減少低血壓的發(fā)生，加強護理與監(jiān)測，及時處理不平穩(wěn)的血壓可減少低血壓的發(fā)生率。本次研究中，腰-硬聯(lián)合麻醉組患者麻醉起效時間短、阻滯效果好，可見腰-硬聯(lián)合麻醉是輕中度妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)首選的麻醉方式。

既往認為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦采用靜脈麻醉后易發(fā)生胎兒窒息，全麻由于氣管插管和拔管時容易應(yīng)激反應(yīng)，且全麻呼吸系統(tǒng)和術(shù)后并發(fā)癥多[11]。本文靜脈麻醉組新生兒Apgar評分（8.86±0.50）與其他兩組（9.01±0.42）、（8.93±0.42）相比偏低，但無顯著差異（P＞0.05），表明用常規(guī)劑量藥物實施靜脈麻醉對新生兒安全無明顯影響，而且妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)實施靜脈麻醉便于產(chǎn)婦氣道和循環(huán)的管理；能消除產(chǎn)婦的緊張恐懼、產(chǎn)生理想的肌松等，特別適合重度妊娠高血壓疾病合并心力衰竭、肺水腫、凝血功能異常、子癇發(fā)作合并氣道梗阻、意識不清無法有效配合、ASAⅢ～Ⅳ級者[12]。綜上所述，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯除有硬膜外阻滯的優(yōu)點外，還具有鎮(zhèn)痛起效快、效果更確切、可控性更強、持續(xù)時間長等優(yōu)點，在妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)手術(shù)中的優(yōu)勢日漸明顯，是一種較好的麻醉方法，對于各種原因未能成功實施椎管內(nèi)麻醉及重癥產(chǎn)婦，可選擇靜脈麻醉，在麻醉處理上應(yīng)注意以下幾點：完善術(shù)前準備，尤其對并發(fā)先兆子癇甚至子癇患者，要控制抽搐，以策安全；術(shù)中鎮(zhèn)痛完善，是防止并發(fā)癥的保證；改善微循環(huán)，補充血容量，維持血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，妊娠高血壓疾病患者術(shù)前均有血壓升高，但血容最相對不足，輸注平衡鹽液及膠體液可有效補充血容量，改善微循環(huán)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；全面監(jiān)測，便于發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

[1] 莫家玲.妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)麻醉方法的臨床選擇分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,l3(1B):1-2.

[2] 閆學(xué)花,蘇心鏡,陳云飛.腰-硬聯(lián)合麻醉用于重度妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果分析[J].河北醫(yī)藥,2013,35(6):884-885.

[3] 譚正玲,詹鴻,陳浩文.重度妊高癥剖宮產(chǎn)麻醉130例分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2010,17(1):30-32.

[4] 段薇娜,夏中元,孟慶濤.兩種全身麻醉方式在剖宮產(chǎn)手術(shù)的應(yīng)用比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013,10(9):87-88.

[5] 洪玉麗,關(guān)勇.妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011,8(28):174-175.

[6] 王華,黃小云.85例妊娠高血壓疾病的剖宮產(chǎn)麻醉體會[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(32):15-16.

[7] 藍英年.妊娠高血壓綜合征并心力衰竭患者剖宮產(chǎn)的麻醉處理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(20):64-65.

[8] 黃世紅.兩種麻醉方法對妊高征剖宮產(chǎn)患者血液動力學(xué)和血糖的影響[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,11(1):7-8.

[9] 黃芳.腰硬聯(lián)合麻醉對子宮切除術(shù)患者麻醉效果及血液動力學(xué)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(3):403-404.

[10] 戴鐵軍,李海紅.剖宮產(chǎn)手術(shù)中3種不同麻醉方式的臨床比較[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,32(6):765-767.

[11] 李義,陳漢文.硬腰聯(lián)合麻醉在妊高癥剖宮產(chǎn)術(shù)巾的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2010,18(2):148-149.

[12] 李敬.腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉在急診剖官產(chǎn)手術(shù)麻醉療效觀察[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,3(16):3358-3359.

Evaluate the Clinical Effects of Different Anesthesia Methods Hypertensive Disease of Pregnancy in Cesarean Section

CHEN Li-rong1, ZHAO Li-li2, TANG Qin3, NI Yi- mei1, YANG Ming1
(1 The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Mianyang 404 Hospital), Mianyang 621000, China; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Caofeidian District Hospital of Hebei United University, Tangshan 063200, China; 3 Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Mianyang 404 hospital), Mianyang 621000, China)

Objective Clinical effect comparison between hypertensive disorder complicating pregnancy cesarean section of different methods of anesthesia, investigate the anesthesia methods. Method Choose January 2010-December 2012 210 cases of pregnant women with cesarean section of the disease of hypertension as the research object, according to the individual condition given different drugs for sedation, antispasmodic, diuretic, reducing blood pressure, improve heart function in patients with different treatment, blood volume or coagulation status, on the implementation of the different ways of anesthesia. Results 30 cases with single epidural anesthesia, combined spinal-epidural anesthesia 170 cases, 10 cases of intravenous anesthesia were successfully completed operation. Epidural anesthesia in the slow onset, averaged (735.34±125.56) s, the anesthetic effect is not satisfactory, the total effective 83.33 %; combined spinal-epidural anesthesia group the incidence of hypotension is high to 17.65 %; intravenous anesthesia group neonatal Apgar score (8.86±0.50) and the other two groups (9.01±0.42), (8.93±0.42) compared with the low, but the differences were not significant (P＞0.05). Conclusion combined spinalepidural hypertensive disorders in cesarean section operation of obvious advantages of pregnancy, it is a better anesthesia way, for various reasons fail to implement successful spinal anesthesia and severe maternal, can choose intravenous anesthesia.

Epidural anesthesia; Combined spinal-epidural anesthesia; Intravenous anesthesia; Hypertensive disorder complicating pregnancy; Cesarean section

R614

：B

：1671-8194（2014）01-0025-02