糖尿病孕婦血糖控制狀況對圍產結局的影響

許輝 高冬梅 韓秀林 趙瑩 梁婉迪

糖尿病是胰島素分泌不足引起的以糖代謝紊亂為主的內分泌代謝障礙性疾病。糖尿病時由于長期存在的高血糖，常繼發蛋白質和脂肪等代謝紊亂以及水、電解質丟失等一系列臨床表現，并可導致重要器官組織的慢性損害和功能障礙。糖尿病在婦產科領域常表現為糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。無論糖尿病合并妊娠還是妊娠期糖尿病均可對母兒造成不良影響，引起許多母兒近遠期并發癥。糖尿病孕婦的圍產結局受多種因素的影響，大量研究表明，糖尿病孕婦的血糖控制水平與圍產結局關系密切，可通過合理飲食、適當運動和胰島素注射等控制血糖，在臨床上可通過監測和控制血糖使圍產兒死亡率下降、存活率提高［1－4］。本文就近10年203例臨床病例進行分析，探討血糖控制水平對糖尿病孕婦圍產結局的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇保定市婦幼保健院2004年3月至2014年3月產科住院分娩的正常孕產婦98例為對照組，其中初產婦68例，經產婦22例，高齡產婦(＞35歲)8例;年齡23～45歲，平均年齡(31.62±2.98)歲，糖尿病病程2～11年;選擇同期分娩的患者203例糖尿病孕婦為觀察組，其中初 產婦140例，經產婦46例，高齡產婦(＞35歲)17例;年齡22～46歲，平均年齡(32.56±3.27)歲;糖尿病病程2～11年。根據血糖控制情況將觀察組中血糖控制不良的96例設為控制不良組、將血糖控制較好的107例設為控制良好組。2組患者的產婦類型比例、糖尿病病程方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 診斷標準 對照組無糖尿病史，直至分娩前血糖均在正常范圍內，無內外科合并癥。觀察組中妊娠期糖尿病的診斷參照美國糖尿病協會制訂的血糖控制靶目標標準［5］:口服葡萄糖試驗空腹及服糖后1、2、3 h四項血糖值中 2項或 2項以上≥5.6 mmol/L、10.5 mmol/L、9.2 mmol/L、8.1 mmol/L;或2 次空腹血糖≥5.8 mmol/L;或一次血糖≥11.1 mmol/L且空腹血糖≥5.8 mmol/L。糖尿病合并妊娠患者系其妊娠前即符合糖尿病的診斷標準，并進行過相關治療。

1.3 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組血糖控制情況 對照組:空腹血糖 (4.9±0.8)mmol/L，餐后2 h 血糖 (5.8 ±1.7)mmol/L。觀察1組:其中妊娠期糖尿病75例，糖尿病合并妊娠21例，空腹血糖 (7.2 ±1.6)mmol/L，餐后2 h 血糖(11.6±5.3)mol/L;觀察2組:其中妊娠期糖尿病84例，糖尿病合并妊娠23 例，空腹血糖(4.6 ±1.2)mmol/L，餐后2 h血糖 (5.7±1.4)mmol/L 。

2.2 3組不良妊娠結局比較 血糖控制不良組在孕婦妊高征、羊水過多、感染、胎膜早破、酮癥酸中毒、產后出血及剖宮產率均高于血糖控制理想組和對照組，而血糖控制理想組與正常對照組比較，除剖宮產率外，其他差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 3組不良妊娠結局比較 例(%)

2.3 3組圍產兒并發癥比較 血糖控制不良組低血糖、新生兒窒息、呼吸窘迫、巨大胎兒、低體重、圍產兒死亡率高于控制理想組，控制理想組與對照組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 3組圍產兒并發癥比較 例(%)

3 討論

糖尿病孕婦妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”;妊娠時發生或發現的糖尿病，稱“妊娠期糖尿病”或妊娠合并糖尿病。糖尿病孕婦中80%以上為妊娠期糖尿病，我國發生率為1% ～5%［6］，近年來隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，有明顯增高的趨勢［7，8］。妊娠后母體糖的需要量增加，胰島素抵抗和胰島素分泌不足，往往血糖不易控制，使原有糖尿病病情加重。糖尿病與妊娠相互影響，常引發感染、早產、新生兒呼吸窘迫、羊水過多、胎兒宮內窘迫、巨大兒、新生兒低血糖、剖宮產率增加［9］等，嚴重影響母兒健康。無論糖尿病合并妊娠或妊娠合并糖尿病，孕婦均可發生以糖代謝紊亂為主常見的內分泌障礙。隨著近年來妊娠期糖尿病診斷率的提高，通過嚴格的孕期血糖控制和監測，不良妊娠結局和圍產兒并發癥的發生率開始降低。但是很多地區只對孕期進行監測，卻忽視了對血糖水平異常孕婦的血糖管理，導致不良妊娠結局和圍產兒并發癥的發生。在發達國家由于孕期血糖篩查和控制質量的不斷提高和糖尿病孕婦的積極管理，使糖尿病患者圍產兒死亡率與正常孕產婦接近［10］。本研究結果顯示，血糖控制良好的糖尿病孕婦在妊高征、羊水過多、感染、胎膜早破、酮癥酸中毒、產后出血等不良妊娠結局方面降至與正常對照組相近，低血糖、新生兒窒息、呼吸窘迫、巨大胎兒、低體質量、圍產兒死亡率等圍產兒并發癥亦明顯下降;但血糖控制不良組在不良妊娠結局和圍產兒并發癥方面明顯高于對照組。說明影響不良妊娠結局和圍產兒并發癥的關鍵因素是血糖控制狀況，根本措施在于嚴密監測和控制血糖水平。

妊娠期胰島素分泌相對不足和血容量增加可使孕婦出現胰島素抵抗并出現不同程度的糖耐量下降［11］。妊高征可能與嚴重胰島素抵抗狀態及高胰島素血癥有關。機體為了維持正常糖代謝水平，胰島素需要量必須相應增加，而胰島素分泌受限的孕婦就不能維持這種變化而發生糖尿病或使原有的糖尿病病情加重［12］。未能很好控制血糖的孕婦易發生感染，感染亦可加重糖尿病代謝紊亂，甚至誘發酮癥酸中毒等急性并發癥。妊娠期間血糖控制不良時引起胎盤血管病變、缺血及神經內分泌紊亂，繼而引起全身小血管痙攣，使妊高征發生或加重，胎盤血管病變也可致羊水吸收減少，造成羊水過多，易致胎膜早破。羊水過多也可能與胎兒高血糖、高滲性利尿致胎尿排出增多有關。而血糖控制良好可避免高血糖狀態對母體和胎兒的不良刺激，其妊娠并發癥的發生率減低。胎兒由于孕婦高血糖而長期處于高血糖狀態，脂肪、蛋白質等合成增加，導致胎兒巨大而使產程延長易發生產后出血。高血糖還影響胎兒肺泡上皮細胞的發育，使胎兒巨大。巨大兒又可導致難產，使剖宮產率增加。同時高胰島素血癥具有抵抗糖皮質激素肺泡表面活性物質合成的作用，使表面活性物質不足而發生新生兒呼吸窘迫綜合征，使新生兒發生窒息。妊娠后孕婦突然中斷高血糖的供應，也使新生兒反應性低血糖的發生增加。妊娠早期高血糖有抑制胚胎發育的作用［13］，易導致孕早期胚胎發育落后，從而造成胎兒生長受限和低體質量兒出生。胎兒血胰島素和血糖均升高后，胎兒生長加速，肌體耗氧加大，導致胎兒宮內慢性缺氧，使胎兒宮內窘迫的發生率增加，同時圍產兒死亡率也繼而增高。

綜上所述，本研究結果表明糖尿病孕婦的血糖控制水平與圍產結局密切相關，血糖控制不良可造成一系列不良妊娠結局與圍產兒并發癥，血糖控制較好可使糖尿病孕婦母兒并發癥與正常孕產婦接近。因此積極有效的糖尿病治療和血糖控制，對糖尿病孕婦的圍產結局具有重要影響。

1 陳容，陳彩容.糖尿病合并妊娠患者血糖控制情況對妊娠結局的影響.廣東醫學院學報，2013，31:299-300.

2 彭宇輝，石曉聰，鄭海飛，等.妊娠期糖尿病血糖干預對母嬰妊娠結局的影響研究.中國婦幼保健，2013，28:1889-1891.

3 朱超望，翟光華.糖化血紅蛋白在妊娠糖尿病診斷中的應用價值.檢驗醫學與臨床，2013，10:1232-1233

4 張俊麗.糖化血紅蛋白與糖化血清蛋白在妊娠糖尿病診斷中的價值.中國婦幼保健，2013，28:1691-1692.

5 American Diabetes Association Gestational diabetes meditus.Diabetes Care，2004，27:88-90.

6 曹澤毅主編.中華婦產科學.第1版.北京:人民衛生出版社，1999.519-520.

7 白滿，繆桂芳.全程健康教育與管理對妊娠合并糖尿病的影響.廣東醫學院學報，2009，27:46-48.

8 Rajab KE，Issa AA，Hasan ZA，et al.Incidence of gestational diabetes mellitus in Bahrain from 2002 to 2010.Int J Gynaecol Obstet，2012，18:271-275.

9 Baranyi E，Winkler G.Diabetes and pregnancy.Orv Hetil，2011，9，152:1635-1640.

10 Landon MB，Spong CY，Thom E，et al.A multicenter，randomized trial of treatment for mild gestational diabetes.N Engl J Med，2009，361:1339-1348.

11 楊慧霞.加強妊娠合并糖尿病的研究，提高臨床管理水平.中國實用婦科與產科雜志，2007，23:401-403.

12 賈小林，陳志英.妊娠合并糖尿病對母嬰影響的臨床觀察.吉林醫學，2012，33:3149-3150.

13 Scholl TO，Sowers MF，Chen X，et al.Matemal glucose coneentration influences fetal growth，gestation，and pregnancy comp lications，Amj.Epidemiol，2001，154:514.